Антирефлюксная гастропластика у больных с морбидным ожирением и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Кочуков В.П., Кирпичев А.Г., Ложкевич А.А., Казьмин И.А., Самойленко И.Л., Бачурина Е.М., Островерхова Е.Г.

ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ.
Главный врач, заслуженный врач РФ, С.И. Дорохов.

Рис.1 Рентгеноскопия желудка до операции
Рис.1 Рентгеноскопия желудка до операции:

a - cкользящая грыжа пищеводного отверстия

Рис.2 Рентгеноскопия желудка после операции.
Рис.2 Рентгеноскопия желудка после операции.

a - фундопликационная манжетка; b - зона гастропликации

По данным ВОЗ предполагается двухкратное увеличение больных ожирением к 2025 г по сравнению с 2000г. К этому времени число больных ожирением может достигнуть 45-50% населения США, 30-40% в других промышленно развитых странах.

Начиная с 1985 по 2006г, по данным американских экспертов Государственного центра профилактики и контроля заболеваний, число американцев страдающих ожирением возросло приблизительно в 3 раза. Около 60 мл человек или треть населения США на сегодняшний день страдают ожирением.

В Российской Федерации более 40% населения имеет лишний вес, у 26% лишний вес рассматривается как ожирение.

В России темпы роста заболеваемости ожирением сравнимы с таковыми в странах Европы и Северной Америки.

Среди взрослого населения на избыточную массу тела и ожирение ежегодно приходится около 80% случаев сахарного диабета 2-го типа,35% случаев ишемической болезни сердца и 55% случаев гипертонической болезни, а также более 1 млн. летальных исходов.

Кроме того избыточная масса тела и ожирение являются факторами риска развития ИБС, гипертонической болезни, рака ободочной кишки, рака молочной железы, рака эндометрия и остеоартрита, а также оказывает негативное влияние на психоэмоциональное здоровье людей и качество жизни.

Почти у 40% больных с ожирением наблюдается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсюда коррекция грыж пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с хирургическим вмешательством на желудке является актуальной проблемой у этой категории больных.

На сегодняшний день выполняются следующие оперативные вмешательства, направленные на снижение веса больных:

  • эндоскопическое лечение с применением внутрижелудочного баллона, недостаточно эффективный и дающий высокий процент рецидива ожирения;
  • регулируемое бандажирование желудка в том числе лапароскопическое (лапароскопическое желудочное бандажирование) является наиболее часто применяемой операцией.

Среди других операций применяются, желудочное шунтирование, рукавная гастрэктомия, билиопанкреатическое шунтирование.

Все эти операции имеют свои показания и противопоказания и используются в зависимости от приверженности авторов к той или иной методике.

При выполнении лапароскопической операции с шунтированием желудка по Ру, лапароскопической операции бандажирования желудка и лапароскопической гастропластики,рукавная резекция желудка, («sleeve gastrectomi»), у большинства пациентов отмечено появление или усиление изжоги, как следствие недостаточности кардии и наличие грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Это обстоятельство объяснимо, так как при рукавной гастрэктомии разрушается клапанный механизм пищеводно-желудочного перехода, который превращается в совершенно прямую трубку, развивающийся рефлюкс-эзофагит приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и тяжелых форм эзофагита.

Наиболее патогенетической обоснованной и благоприятной операцией является модифицированная антирефлюксная гастропластика, при этом кроме рукавной гастропластики используются приемы антирефлюксной операции (Ниссен).

При выполнении этой операции малая кривизна желудка превращается в длинную(15-20см) узкую трубку, от антрального отдела до угла Гисса. Абдоминальная часть пищевода мобилизуется, выполняется крурорафия, с наложением нерассасывающих швов(два шва), формируется 360 градусная антирефлюксная манжетка. Использование данной методики позволяет почти полностью исключить желудочно-пищеводный рефлюкс.

Нами предложена методика выполнения у больных с морбидным ожирением в сочетании с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы лапароскопической гастропластики с фундопликацией по Ниссену-Роззети.

Суть операции заключается в следующем, на первом этапе выполняется крурорафия и фундопликация по Ниссену-Роззети, с целью устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, затем производим гастропластику, сборирование( инвагинирование в просвет желудка) передней стенки желудка начиная от дна желудка по большой кривизне до привратника. При этом продольно сборируем нескольками нерассасывающими швами(4-5 швов) переднюю стенку желудка, начиная от дна желудка, чуть ниже манжетки, доходя до привратника. После выполнения этого этапа желудок превращается в трубку, приближающуюся по диаметру к пищеводу.

При мобилизации кардии и дистального отдела пищевода, ассистент путем тракции зажимомом Бебкокка совершает тракцию желудка вниз, после освобождения дна желудка и зоны пищеводно-желудочного перехода,выделяются ножки диафрагмы, затем выполняется крурорафия. Количество швов зависит от размера дефекта и в среднем составляет 2-3 шва. Иногда при больших параэзофагеальных грыжах необходимо выполнить переднюю и заднюю крурорафию. Затем приступаем к формированию фундапликационной манжетки по Ниссену-Роззети. При этом в формировании широкой манжетки участвует передняя стенка желудка, что в последующем препятствует развитию «Nissen - синдрома соскальзования манжетки». Использование такой методики позволяет отказаться от рукавной резекции желудка, что чревато осложнениями в послеоперационном периоде, а также считаем, что предложенная методика является наиболее физиологичным способом уменьшения объема желудка. Необходимо отметить, что у больной после ранее использованной методики установки эндоскопического баллона объем желудка несколько увеличился.

Приводим клиническое наблюдение. Больная Х. 47 лет поступила в плановом порядке для оперативного лечения 03.08.2010г. Из анамнеза известно, что в течение более десяти лет отмечает изжогу, отрыжку воздухом, горечь во рту, периодический болевой синдром в эпигастрии, срыгивание после приема пищи при наклоне туловища вниз. Больная лечилась амбулаторно у гастроэнтеролога с кратковременным эффектом, кроме того больная страдала избыточным весом, при росте 150см она весила 78 кг. С целью похудения больная устанавливала эндоскопически внутрижелудочный баллон, эффекта от этой методики больная не получила. В дальнейшем лечилась медикаментозно, помимо этого часто практиковала вызов самопроизвольной рвоты с целью освобождения желудка после приема пищи. При эзофагогастроскопии и рентгеноскопии у больной выявлена аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, со стороны других органов и систем без патологии.(рис 1.).

В связи с тем, что больная испытывает огромное желание похудеть, а самостоятельно с этим не может справиться и настаивала на «уменьшение объема желудка», после консультации с психоневрологом, больной предложена операция лапароскопическая фундопликация и гастропластика.

04.08.2010г выполнена операция под эндотрахеальным наркозом, лапароскопическая фундопликация по Ниссену-Роззети,задняя крурорафия с наложением двух швов и гастропластика(сборирование желудка) по выше описанной методике. Послеоперационный период без осложнений, на третьи сутки в удовлетворительном состоянии выписана домой, швы сняты амбулаторно на седьмые сутки. В течение месяца больная похудела на три килограмма, симптомы, которые беспокоили ранеее больную исчесзли. Необходимо отметить, что после приема 150-160 мл пищи наступает насыщение. Больная осмотрена через месяц, выполнена рентгеноскопия желудка , при котором отмечено уменьшение объема желудка и достаточно хорошо функционирующая фундопликационная менжетка. (рис 2.).

На момент осмотра жалоб нет, состояние удовлетворительное, ведет активный образ жизни, отмечает улучшение качества жизни.

Таким образом, у больных с морбидным ожирением в сочетании с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопическая фундопликация по Ниссену-Роззети с методикой сборирования желудка, с целью уменьшения объема желудка, наиболее физиологичная операция, отвечающая требованиям бариатрической хирургии, кроме того позволяет устранить пищеводно-желудочный рефлюкс, как неизменный спутник у больных страдающих ожирением.

При этом риск развития осложнений существенно ниже, чем при желудочном шунтировании.

Риск развития такого типичного осложнения как желудочно-пищеводный рефлюкс сведен к миниму.

Литература.
  1.  В.М.Эфендиев.,С.П.Шкипарева. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита. Москва. Хирургия N 2 1995г.С.58-62.
  2. К.В.Пучков., В.Б.Филимонов. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Медпрактика.-М.Москва 2003г 171с.
  3.  В.М.Седов.,М.Б. Фишман.,Lantsberg L. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка как спосо лечения ожирения и сопурствующих метаболических нарушений.Эндоскопическая хирургия N5. 2008г. С.27-31
  4. В.В.Феденко.,В.В.Евдошенко Бариатрическая хирургия 2008г. 44 с. «75 лет в медицине Gimmi».
  5. В.Н.Егиев.,Е.А.Зорин.,М.А.Кевин. Симультанное лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка и фундопликация по Toupet. Непосредственные и отдаленные результаты. Альманах Института Хирургии им. А.В. Вишневского Т.5 N1 2010 «Материалы ХIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России» 17-19 февраля 2010г, г. Москва. С.243-244.

© Кремлевская медицина. 2011; №2: С.76-78.

27 февраля 2011 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>