Кочуков В.П., Мимоход А.А.

ФГБУ Объединённая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ.
ФГБУ Поликлиника №5 Управления Делами Президента РФ.

Эндометриоз, патологический процесс, характеризующийся ростом и развитием ткани, подобной по структуре и функциям эндометрию, за пределами границ нормальной локализации (слизистой оболочки тела матки), является одной из актуальных проблем современной медицины. Одним из основных методов лечения эндометриоза остается хирургический. Актуальность данной статьи заключается в донесении до молодых хирургов о правильности и своевременности верификации заболевания и пример тактики лечения.

Эндометриоз — дисгормональное, иммунозависимое, генетически детерминированное заболевание, характеризующееся эктопией эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием.

Эндометриоз диагностируют у 10% женщин. Заболевание встречается в любом возрасте. В структуре причин стойкого синдрома тазовых болей эндометриоз занимает одно из первых мест (80% пациенток), при бесплодии эндометриоз встречается в 30% случаев. [1]

Ph. Koninckx в 1994 г. предложил называть термином «эндометриоз» только анатомический субстрат; а заболевание, связанное с этим субстратом и проявляющееся определенными симптомами – «эндометриоидной болезнью».

Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь – на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления).[2]

Чаще всего наблюдают генитальный эндометриоз, лишь у 6−8% пациенток диагностируют экстрагенитальные формы. Эндометриоз же у многорожавших пациенток встречается крайне редко.

Классификация эндометриоза:

  1. Генитальный эндометриоз:

a. наружный (располагается вне матки):

  • эндометриоз яичников,
  • эндометриоз маточной трубы,
  • эндометриоз тазовой брюшины,
  • эндометриоз ректовагинальной перегородки
  • эндометриоз влагалища;

b. внутренний (аденомиоз) – располагается в пределах матки;

  1.  
  2. Экстрагенитальный эндометриоз - топографически не связан с половыми органами и может поражать любые органы и ткани.

Экстрагенитальныйэндометриоз (ЭГЭ) относительно редкая патология, при которой эндометриоидные гетеротопии обнаруживаются за пределами органов половой системы. ЭГЭ может быть единственной локализацией заболевания у одних женщин и сочетаться с наружным или внутренним эндометриозом — у других.

Экстрапельвикальный эндометриоз может возникнуть в любых анатомических областях:

  • органы грудной клетки: трахеобронхиальное дерево, легочная паренхима, плевральные листки, диафрагма;
  • брюшная полость: печень, поджелудочная железа, кишечник, в том числе с доминирующими клиническими признаками кишечной непроходимости, слепая кишка, в том числе с илеоцекальной инвагинацией, сальник, мочевыводящие пути, брюшная стенка;
  • а также другие органы и системы: пупок, аппендикс, шрамы после кесарева сечения, шрамы в брюшной полости (рубцовый эндометриоз), головной мозг, нижняя полая вена, костная система, паховые лимфатические узлы.

К распространенным локализациям ЭГЭ относится поражение послеоперационных рубцов. Так, еще в 1934 г. H. Harbitz опубликовал 193 наблюдения эндометриоза лапаротомических рубцов.

Несколько реже встречается эндометриоз пупка. По данным J. Latcher (1953), проанализировавшего наблюдения различных авторов, частота его варьирует от 0,4 до 4 % по отношению ко всем локализациям.

Кишечник обычно поражается эндометриозом вторично, в результате распространения процесса из яичников, позадишеечного очага или перешейка матки на стенку кишки. Реже наблюдается переход эндометриоза на кишку из послеоперационных рубцов и пупка.

Первичное поражение кишечника (при отсутствии эндометриоза других органов, из которых он мог бы распространяться на кишку) наблюдается редко и происходит в результате гематогенного или лимфогенного занесения элементов эндометрия в стенку кишки. По данным H. Spjut и D. Perkins (1959), у 18–25 % женщин с эндометриозом органов таза поражается кишечник. Из всех отделов кишечника эндометриоз чаще всего (70–80 %) поражает прямую и сигмовидную кишку, затем тощую, реже — слепую и еще реже — червеобразный отросток. Из числа менструирующих женщин 1–2 % страдают эндометриозом прямой и сигмовидной кишок.

Органы мочевой системы при распространенных формах эндометриоза вовлекаются в процесс у 1–3 % женщин.

Эндометриоз легких, плевры и диафрагмы относится к наиболее редким локализациям экстрагенитальной формы заболевания.

Распознавание ЭГЭ основано на зависимости клинических проявлений и данных объективного обследования от менструального цикла. В диагностике экстрагенитальных форм эндометриоидной болезни большое значение следует уделять дифференцировке ряда локализаций (кишечник, легкие, мочевой пузырь) с опухолевым процессом. В последние годы отмечается неуклонный рост частоты эндометриоза в структуре гинекологической патологии, однако в доступной литературе практически отсутствуют работы с анализом клинических, морфологических и морфофункциональных особенностей ЭГЭ различной органной локализации.

Клинические проявления ЭГЭ разнообразны и зачастую «скрываются» под «маской» различной хирургической патологии, что обусловливает высокий процент гиподиагностики этого заболевания на дооперационном этапе.

Клиническая гиподиагностика ЭГЭ связана, по видимому, не только с редкостью этой патологии, но и с неправильной трактовкой его клинических симптомов. Однако при тщательном опросе и обследовании больных, сопоставлении данных анамнеза и клинических проявлений заболевания, вполне возможно выявить симптомы, характерные для этой патологии, особенно при «наружной» локализации очагов ЭГЭ, доступных для осмотра и пальпации. Так, для больных этой патологией характерен репродуктивный или пременопаузальный возраст, цикличность клинических проявлений заболевания, их связь у женщин репродуктивного и пременопаузального периодов с менструальным циклом, оперативные вмешательства на органах малого таза в анамнезе, а для ЭГЭ органов брюшной полости — сочетание с генитальным эндометриозом.

Трудности диагностики экстрагенитального эндометриоза убедительно проиллюстрированы в работе В.А.Печениковой и Д.Ф.Костючек. Так, из 45 больных экстрагенитальным эндометриозом, наблюдавшихся авторами, 35(78%) были прооперированы. Диагноз «эндометриоз» на дооперационном этапе был установлен только у троих больных (9%), у которых было эндометриодное поражение в области послеоперационных рубцов передней брюшной стенки.

Диагностика ЭГЭ на дооперационном этапе принципиально важна, так как влечет за собой необходимость тщательного дообследования пациенток с целью выявления у них или исключения эндометриоза другой локализации, особенно генитального.

Эндометриоз брюшной стенки и подкожной клетчатки

Клинически эндометриоз указанных локализаций проявляется болями в месте расположения объемного образования и чувством увеличения его объема в период менструации. Иногда могут отмечаться периодически возникающие дергающие боли, появляющиеся в этот период.

Эндометриоз брюшной стенки при эхографии визуализируется в виде округлой формы образования пониженной эхогенности, с четкими и несколько неровными контурами, диаметр которого обычно составляет около 1,5–2,5 см. Подкожные образования могут иметь как повышенную, так и пониженную эхогенность и неоднородную структуру. Их форма обычно бывает удлиненной или удлиненно-овальной. Длина образований варьирует в пределах 1,5–4,4 см, диаметр – от 0,8 до 1,7 см. Границы образований в основном четкие и ровные. Обращает на себя внимание, что позади них обычно отмечается выраженный акустический эффект усиления.

Эндометриоз брюшной стенки и подкожной клетчатки в паховой области
Рис. 1. Внешний вид образования
в паховой области слева
Эндометриоз брюшной стенки и подкожной клетчатки. Ультразвуковая картина
Рис.2 Ультразвуковая картина
паховой области
 

 

Клинический пример больной

Пациентка Р.1987 года рождения, история болезни № 105944. Поступила: 10.12.14 , провела 7 койко-дней, выписана 08.12.14.

Клинический диагноз: Экстрогенитальный эндометриоз левой паховой области. Из анамнеза известно, что около 3-х лет больная впервые отметила появление болезненного опухолевидное образование в левой паховой области во время менструации. Это образование четко было связано с менструациями, в промежутках между месячными, образование уменьшалось в размерах и не причиняло болевых ощущений. Больная обследована амбулаторно, выполнено УЗИ брюшной стенки и КТ брюшной полости, консультирована гинекологом. В связи с увеличением в размерах этого образования и усилением болевого синдрома, больная консультирована хирургом, выставлен диагноз - экстрагенитальный эндометриоз, и госпитализирована в хирургическое отделение для оперативного лечения.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовой окраски. Видимые слизистые нормальной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-16 в минуту. Пульс - 69 ударов в минуту, А/Д 120/70 мм.рт.ст. Температура тела 36,6С. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в левой паховой области, где пальпируется опухолевидное образование до 5см в диаметре, болезненное, смещаемое, кожа над эти образованием не изменена, в других отделах, живот мягкий безболезненный, напряжения передней брюшной стенки нет, печень не увеличена, селезенка не пальпируется, перистальтика выслушивается, активная, газы отходят. Стул был, оформленный. Мочеиспускание самостоятельное.

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях от 01.12.14: На рентгенограммах грудной клетки в прямой, левой боковой проекциях очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Корни лёгких не расширены, структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта без особенностей.

01.12.2014 Исследование крови: RPR-экспресс-метод на сифилис Микрореакция на сифилис ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ

01.12.2014 Исследование крови на МАРКЕРЫ ГЕПАТИТА и СПИД - скрининговый тест Антитела к ВИЧ1/ВИЧ2 нет; HBsAg отрицательно

01.12.2014 Исследование венозной крови: КОАГУЛОЛОГИЧЕСКИЙ анализ АЧТВ 27.1 сек; Протромбин 94.0 %; Протромбиновое отношение (МНО) 1.04 INR; Фибриноген 3.5 г/л 01.12.2014 Исследование КРОВИ: БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Глюкоза 5,05 ммоль/л; Билирубин общий 7,9 мкмоль/л; Билирубин прямой 0,9 мкмоль/л; Билирубин непрямой 7, мкмоль/л; Холестерин 4,27 ммоль/л; Триглицериды 0,52 ммоль/л; ЛПОНП 0.24 ммоль/л; Общий белок 72,2 г/л; Мочевина 2,3 ммоль/л; Креатинин 50, мкмоль/л; Калий 4,1 ммоль/л; Натрий 143, ммоль/л; Хлориды 108, ммоль/л; Железо (сывороточное) 10,2 мкмоль/л; Альфа-Амилаза общая 52, Ед/л; Липаза 35, Ед/л; Трансаминаза аспарагиновая (АСТ) 15, Ед/л; Трансаминаза аланиновая (АЛТ) 11, Ед/л; Общая лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 146, Ед/л; Креатинфосфокиназа - КФК общая 73, Ед/л; Щелочная фосфатаза (ЩФ) 61, Ед/л; Гамма-глутамилтрансфераза (гамма-ГТ) 23, Ед/л

01.12.2014 Исследование КРОВИ: клинический анализ Гемоглобин 130, г/л; Эритроциты 4,22 E12/л; Гематокрит 38,4 %; Ср. объем эритроцита 91, фл; Ср.сод. гемоглоб. в эр-те 30,8 пг; (RDW) Показатель гетерогенности эритроцитов 12,6 %; Лейкоциты 4,4 E9/л; Нейтрофилы палочкоядерные 1, %; Нейтрофилы сегментоядерные 53, %; (EO%) Эозинофилы 2, %; (LY%) Лимфоциты 40, %; (MO%) Моноциты 4, %; СОЭ 16, мм/час; Тромбоциты 250, E9 /л; (MPV) Средний объем тромбоцита 9,8 фл.; (PDW) Показатель гетерогенности тромбоцитов 11,9; ( P-LCR) Коэффициент больших тромбоцитов 23,6 %; {EO#} Эозинофилы 0,088 E9 /л; {LY#} Лимфоциты 1,8 E9 /л; {MO#} Моноциты 0,176 E9 /л

01.12.2014 Исследование крови ГРУППА КРОВИ Группа крови AB (IV) - четвёртая; Эритроциты резус положительные; Kell отрицательный

Ректосигмоколоноскопия лечебно-диагностическая Дата: 02.12.2014. Описание: При наружном осмотре и ректальном пальцевом исследовании патологии не выявлено. Тонус ануса сохранен. После анестезии анального канала колоноскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка плоская, желто-розовая, гладкая, блестящая. Слизистая оболочка ободочной кишки блестящая, светло- розовая, гладкая, сосудистый рисунок прослеживается. Тонус кишки сохранен. В прямой кишке стенки растяжимы, эластичные. Слизистая ярко-розовая, гладкая, блестящая, сосудистый рисунок четкий; отмечается усиление венозной сети. На момент осмотра стойких сужений и крупных внутрипросветных образований не выявлено.

Заключение: Онкопатологии не выявлено.

Эзофагогастродуоденоскопия лечебно-диагностическая Дата: 02.12.2014 Описание: Пищевод свободно проходим. Слизистая оболочка пищевода гладкая, блестящая, бледно- розового цвета, с тонким сосудистым рисунком, без видимых сосудов подслизистого слоя. Рельеф не изменён. Перистальтика волнообразная, плавная, равномерная. Кардия округлой формы, смыкается полностью. Z- линия чёткая, расположена на расстоянии 40 см от резцов на уровне хиатального сужения диафрагмы. Желудок обычных размеров и формы. Стенки его эластичные, деформаций нет. В просвете желудка умеренное количество жидкого прозрачного содержимого. Складки слизистой в теле извитые, мягкие, подвижные, хорошо расправляются воздухом при инсуффляции. Угол не изменен, в ретрофлексии без особенностей. Слизистая в желудке ярко- розовая, сочная, блестящая, изменений рельефа и нарушений целостности не выявлено. Привратник округлой формы, свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки овальной формы, деформации стенок нет. Слизистая оболочка бледно- розовая, с ворсинчатой мелкозернистой поверхностью. Деструктивных изменений нет. В нисходящем отделе видны циркулярные Керкрингеровские складки. Продольная складка не расширена, в средней части её виден Фатеров сосочек с разрыхлённой верхушкой и отверстием, из которого поступает желчь. РН метрия антрум 3.2 тело2.7 свод 2.1-1.8

Заключение: Патологии в пищеводе, желудке и 12 п.к не обнаружено.

В плановом порядке 03.12.14 больной под ЭТН была выполнена операция- Иссечение эндометриоидного узла левой паховой области. Описание оперативного вмешательства: Разрезом параллельно и выше на 2см левой паховой складки рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота. выделен эндометриодный узел размерами 3x2x1.5см. Узел иссечен в пределах неизмененных тканей с элементами апоневроза наружной косой мышцы живота. Гемостаз раны. Пластика пахового канала местными тканями. Контроль на гемостаз - сухо. Швы на подкожную жировую клетчатку и внутрикожный шов на кожу. Асептическая наклейка. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на пятые сутки, в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное долечивание по месту жительства

Гистологическое заключение: Биопсийное исследование № 20392 от 03.12.2014 Макроописание Участок ткани серо-желтого цвета, плотно-эластичной консистенции, размером 3,5х2,3х1,3 см. Микроописание Мягкие ткани передней брюшной стенки с эндометриозом.

Заключение: Эндометриоз передней брюшной стенки. Шифр: N80.8

Литература:

  1. Под редакцией акад. РАМН Г.М. Савельевой, акад. РАМН Г.Т. Сухих, проф. И.Б. Манухина Национальное руководство. Гинекология. Краткое издание. М-“ГЭОТАР-Медиа” 2013г. стр. 494-504
  2. Адамян Л. В., Андреева Е. Н. Эндометриоз: диагностика, лечение, и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. М-2013
  3. А.В.Леншин, Т.С.Быстрицкая, А.В.Ильин, С.А.Крайнов Торакальный эндометриоз (клинико-радиологическое наблюдение, обзор литературы) Бюллетень Физиологии и патологии дыхания. Издательство: Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН (Благовещенск) N 51-2014г. С. 118-129 ISSN: 1998-5029
  4. Корейба К. А.Фахитов И.Р.,Рызванов А.А., Федотов С.С. Экстрагенитальный эндометриоз на фоне послеоперационной вентральной грыжи (клинический случай) ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Издательство:"Практика" (Казань)N 4 (43) 2010г. С. 151-152ISSN: 2072-1757
  5. Печеникова В. А., Костючек Д.Ф. Экстрагенитальный эндометриоз: клинико-морфологический и иммуногистохимический анализ 45 наблюдений различной органной локализации. "Журнал акушерства и женских болезней" Издательство: ООО "Издательство Н-Л" (Санкт-Петербург)N-2 2010г. С. 69-77ISSN: 1684-0461
  6. Огнерубов Н.А Эндометриоз пупка: клинические случаи. Вестник Тамбовского Университета. Серия: Естественные и технические науки”Издательство: Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина Том: 18.N: 5-3 2013г. С.2870-2873 ISSN: 1810-0198
  7.  Демидов В.Н. Экстрагенитальный эндометриоз и его ультразвуковая диагностика. "Ультразвуковая и функциональная диагностика" Издательство: Общество с ограниченной ответственностью "Видар" (Москва)ISSN: 1607-0771
  8.  Огнерубов Н.А. Улитина Е.Д., Огнерубова М.А., Эндометриоз послеоперационного рубца: случай из практики. “Вестник Тамбовского Университета. Серия: Естественные и технические науки”Издательство: Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина Том: 18 N5-3 2013г. С.- 2867-2869 ISSN: 1810-0198
  9.  Мишина А.Е., Гладун С.Е., Заставницкий Г.М., Мишин И.В. Эндометриоз послеоперационного рубца. Новости хирургии. Издательство: Витебский государственный медицинский университет (Витебск)Том: 21N-3 2013г. С.116-119 ISSN: 1993-7512

Сведения об авторах:

Кочуков Виктор Петрович – врач-хирург, д.м.н. заведующий хирургическим отделением ФГБУ Объединённой Больницы с Поликлиникой Управления Делами Президента РФ.

Мимоход Артур Артурович – врач-хирург ФГБУ Поликлиника №5 Управления Делами Президента РФ.

 

© Московский хирургический журнал. 2015; N6.

06 июня 2016 года


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>