Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците

Кочуков В.П., Ложкевич А.А., Казьмин И.А., Островерхова Е.Г.

«Объединенная больница с поликлиникой» Управления Делами Президента РФ Главный врач, Заслуженный врач РФ, к.м.н. С.И. Дорохов.

Московский государственный медико-стоматологический университет. Кафедра хирургии и клинической ангиологии (зав. кафедрой проф. М.Г. Дибиров).

«Зрелость хирурга определяется его способностью даже малым вмешательством спасти жизнь больного». И. Литман

Острый аппендицит в настоящее время является самым распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Его частота составляет 22,8 на 10 000 населения. Летальность при остром аппендиците составляет от 0,1-0,2% при выполнении оперативных вмешательств, при отказе больного от операции летальность возрастает до 10%, (1,3,4,5).

К сожалению, несмотря на применение современных методов диагностики, включая УЗИ брюшной полости, лапароскопию, количество удаленных неизменных червеобразных отростков, подтвержденных при гистологическом исследовании составляет от 17до 47%.(2)

Прошло почти тридцать лет, после того как в 1983году гинеколог Semm из Кильского университета (Германия) впервые выполнил первую лапароскопическую аппендэктомию, однако до сих пор внедрение лапароскопической аппендэктомии в России проходит тернистый путь, приобретая как ярых сторонников, так и противников. Внедрение лапароскопической аппендэктомии сопряжено со многими нерешенными вопросами как технического, тактического так и административного характера.

Очевидные преимущества лапароскопического доступа в плановой хирургии не являются столь бесспорными при экстренной хирургической патологии.

В литературе приводятся противоречивые данные о показаниях и противопоказаниях к диагностической и лечебной лапароскопии при подозрении на острый аппендицит.

На сегодняшний день нет единых стандартов диагностики и лечения острого аппендицита с применением лапароскопии. Некоторые исследователи считают, что преимущества лапароскопического метода аппендэктомии перед «традиционной» операцией не так ярко выражены, как например, при остром холецистите. Однако, другие авторы показывают, что использование лапароскопии позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений в 2-4 раза по сравнению с «традиционной» аппендэктомией из доступа по Дьяконову-Волковичу (с 16,2-до 8,1-4,1%),(2,6).

Как ярые сторонники внедрения лапароскопических операций в экстренную хирургию, мы считаем, что необходимо решить следующие задачи: первое- достаточно качественное оснащение лечебных учреждений эндоскопической аппаратурой, второе-подготовка хирургической бригады(с возможным привлечением со стороны подготовленных специалистов), опыт показывает, что «выращивание» собственных специалистов высоко затратный и тупиковый путь, третье- обязательное соблюдение принципов этапного освоения и внедрения лапароскопических операций.

Все выше перечисленное будет недостаточным, если не сказать, что колоссальную роль играет изменение мышления коллектива любого лечебного учреждения, прежде всего руководства учреждения, всех врачей и среднего медицинского персонала.

Рис. 2. Увеличение диаметра отростка до 1-1,5 см, эхонегативные включения парааппендикулярно.
Рис. 2. Увеличение диаметра отростка
до 1-1,5 см, эхонегативные включения
парааппендикулярно.

При проведении обзорной лапароскопии последовательно осматривали »против часовой стрелки» начиная с области желудка, двенадцатиперстная кишка, печень, желчный пузырь, затем ободочная кишка, ее восходящий отдел, слепая кишка и непосредственно червеобразный отросток. При измененном отростке обязательно завершали осмотр тонкой и толстой кишки, а у женщин органы малого таза (матку, придатки), особенно обращали внимание на сигмовидную кишку, с целью исключения диверитикулита, опухоли сигмовидной кишки, осмотр заканчивали левым поддиафрагмальным пространством. Необходимо отметить, что при ретроцекальном расположении червеобразного отростка особое внимание обращали на косвенные признаки, гиперемия и отек купола слепой кишки, париетальной брюшины. В случае забрюшинного расположения отростка производили мобилизацию слепой кишки, начиная от купола и проходя вверх, мобилизуя восходящий отдел толстой кишки, иногда червеобразный отросток располагался в подпеченочном пространстве.

Рис. 2. Точки введения троакаров при лапароскопической аппендэктомии
Рис. 2. Точки введения троакаров
при лапароскопической аппендэктомии

При завершении обзорной лапароскопии, которая осуществлялась через 10 мм доступ в верхней точке Калька и верификации диагноза острого аппендицита, мы дополнительно устанавливали два других порта,10 мм в мезогастрии справа по средне – ключичной линии (на уровне пупка) и 5 мм по средней линии, на 3 см ниже пупка. Иногда в сложных случаях вводили дополнительно 5 мм троакар в правой подвздошной области, что позволяло по окончании операции производить через этот доступ дренирование малого таза. Этот доступ использовали для тракции червеобразного отростками при перевязывании культи отростка ручным интракорпоральным узлом, а в последнее время в связи с использованием эндолигатур, мы от дополнительного доступа отказались.

Использование трех троакарных доступов нам удавалось адекватно произвести аппендэктомию и дренирование брюшную полость. С.И. Емельянов (2004) рекомендует при выполнении лапароскопической аппендэктомии следующие доступы: 10 мм троакар в области пупка, два 5 мм троакара по средней линии ниже пупка.

А.Г.Кригер и соавт. (2002) рекомендует вводить пять троакаров,10 мм в области пупка,10 (12) мм троакар в мезогастрии справа по средне-ключичной линии и 5 мм троакары в обеих подвздошных областях. Лапароскопическую аппендэктомию выполняли антеградным и ретроградным способами. При ретроградном варианте у основания отростка диссектром проделывали «окошко» достаточное для введения эндоклипатора, накладывали по две клипсы на уходящий и остающуюся части культи отростка, пересекали между клипсами.

Рис. 3. Проведение лигатуры через отверстие в брыжейке червеобразного отростка
Рис. 3. Проведение лигатуры через
отверстие в брыжейке червеобразного отростка

Затем на остающуюся часть культи отростка накладывали эндопетлю и затягивалась узлом Roeder позади наложенных клипс, вторая эндопетля накладывалась рядом. Клипсы снимались и культя отростка обрабатывалась крючком с использованием монополярной коагуляции. Следующим этапом накладывали на брыжейку отростка эндолигатуру и лигировали, иногда использовали две лигатуры, а в ряде случаев при пересечении брыжейки, после лигирования, на выделенную аппендикулярную артерию накладывали клипсы. Клипсы с уходящей части отростка не снимали, после лигирования культи отростка и брыжейки, червеобразный отросток помещали в контейнер и извлекали через 10 мм доступ в мезогастрии справа. Во всех случаях производили забор материала на флору и чувствительность к антибиотикам. Операцию заканчивали санацией и всегда дренированием брюшной полости. Для санации использовали от 100 до 400 мл 0,5% раствор хлоргексидина. Необходимо отметить, что несмотря на отграниченный и в пяти случаев диффузный характер перитонита, интра и послеоперационных осложнений не отмечено.

У десяти больных при ретроперитонеальном и ретроцекальном расположении червеобразного отростка мы использовали вскрытие париетального листка брюшины по правому боковому каналу, измененный червеобразный отросток удаляли лапароскопическим способом. Ни в одном случае не потребовалась конверсия. В пяти наблюдениях мы оперировали деструктивный аппендицит с распространенным перитонитом, выполнена полностью лапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. В этих случаях потребовалось постановка двух дополнительных портов. Осложнений в этих наблюдениях мы не наблюдали. Имея небольшой опыт выполнения подобных лапароскопический вмешательств, нам представляется возможным высказать точку зрения, что данная операция должна иметь место в опытных руках и выполняться строго по показаниям, имея в виду, что лапароскопическая операция не самоцель, а способ оперирования, памятуя о возможном своевременном переходе на традиционную методику оперирования. Продолжительность лапароскопической аппендэктомии в среднем составила 40 мин.

В послеоперационном периоде в течение суток больные получали ненаркотические анальгетики, проводилась антибактериальная терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений по показаниям. Выписка больных производилась на четвертые-пятые сутки, швы снимались амбулаторно, исключение составили больные с распространенным перитонитом, которые были выписаны на 8-9 сутки. При лапароскопической аппендэктомии мы наблюдали одно осложнение, кровотечение по дренажу через 10 мм троакар, у больного на фоне длительного приема тромболитических препаратов, выполнена ревизия послеоперационной раны без выявления источника кровотечения. При сравнении сроков госпитализации традиционной и лапароскопической аппендэктомии, необходимо отметить, что при лапароскопической аппендэктомии сроки были сокращены (с 7,8 до 4,5 сут соответственно).

Использование «лигатурного» способа обработки культи червеобразного отростка, с наложением, как правило, двух эндопетель, либо лигирование с формированием интракорпорального узла, ни в одном случае не приводила к несостоятельности культи отростка.

На основании собственного опыта, мы считаем целесообразным для профилактики несостоятельности культи отростка, использовать две эндолигатуры, этот способ наиболее удобен и прост, а также значительно сокращает время операции и не требует введения дополнительного троакара.

Данный способ позволил нам избежать осложнений во время операции, а также в послеоперационном периоде.

Таким образом, с целью ранней диагностики послеоперационных осложнений, лапароскопическая аппендэктмомия должна всегда заканчиваться дренированием брюшной полости. Наиболее оптимальным способом обработки культи червеобразного отростка считаем «лигатурный» с использованием двух эндолигатур. Лапароскопическая аппендэктомия, позволила сократить сроки реабилитации в послеоперационном периоде

Литература

  1. Луцевич Э.В.,Галямов Э.А.,Праздников Э.Н. и др. Возможности эндохирургии в лечении деструктивных форм острого аппендицита. Здравоохр. Башкортостана 2004;3:65-66.
  2. Цуканов Ю.Т., Матвеев Е.В., ТрубачеваА.В., Будинский А.Н. Варианты эндоскопической хирургии острого аппендицита в БСМП. Эндоскопическая хирургия.2006;2:148.
  3. Васильев А.Ф., Братчиков Е.В., Березницкий А.П., Осложнения лапароскопической аппендэктомии. Эндоскопическая хирургия 2006;2: 27.
  4. Тарасенко С.В., Кочуков В.П. Избранные лекции по госпитальной хирургии. Рязань 2007г.154 с.
  5. Ярцев П.А., Ермолов А.С., Пахомова Г.В. и соавт. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита. Хирургия.4. 2010г. с.21-25.
  6. Хатьков И.Е., Ходос И.Е., Панкратов А.А., Жданов А.В. Методология внедрения малоинвазивных технологий в экстренную хирургию. Эндоскопическая хирургия N5,с.57-59.
  7. КригерА.Г.,Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. Москва. Медпрактика-М.2002. 244с.
  8. Емельянов С.И. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии. Медицинское информационное агенство.2004. 216с.

© Кремлевская медицина. 2011; №4: С.36-38.

27 апреля 2011 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>