Кочуков В.П., Гажонова В.Е., Казьмин И.А., Ложкевич А.А., Конакова Е.В., Ларин И.А., Бунин И.В.

ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления Делами Президента РФ.

Проблема диагностики и лечения непаразитарных образований брюшной полости и забрюшинного пространства остается не до конца решенной и актуальной.

Непаразитарные кисты печени встречаются у 0,85% населения планеты. Кисты делят на истинные и ложные. Истинные кисты в печени возникают из абберантных желчных ходов, т.е. во время эмбрионального развития не происходит подключение к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов; отсутствие инволюции этих ходов является причиной развития кист печени.

Поликистоз печени или поликистозная болезнь по данным аутопсии частота невыявленного поликистоза составляет 1,86%. Заболевание имеет аутосомно доминантный тип наследования и выявляется между 30-50 годами жизни, чаще наблюдается у женщин, что может быть вызвано активностью эстрогенов.

На настоящий момент существует несколько классификаций кист печени (Б.В.Петровский,1972,А.В.Гаврилин,1999), основанных на размерах, количестве кист, этиологии, клиническом течении заболевания.

Классификация непаразитарных кист печени по Б.В.Петровскому. • Поликистоз печени (поликистозная болезнь): • с поражением только печени; • с поражением почек и других органов. • Солитарные, истинные кисты печени: • Простые солитарные кисты печени; дермоидные кисты; • Ретенционные кисты. • Ложные кисты печени: • Травматические; • Воспалительные. • Околопеченочные кисты. • Кисты связок печени.

На наш взгляд, для практического использования представляет интерес классификация А.А.Шалимова и соавт (1993),которая представлена следующим образом:

А-по количеству кист; 1). солитарные; 2) множествееные; 3) поликистоз печени; Б- по клиническому течению: 1) неосложненные; 2) осложненные.

Диагностика поликистоза печени заключается в УЗИ, КТ и/или МРТ органов брюшной полости. Необходимо помнить о дифференциальной диагностике поликисоза печени прежде всего с паразитарными кистами, а также доброкачественными и злокачественными поражениями печени. С этой целью проводится иммуноферментный анализ с эхинококковыми антителами, определение онкомаркеров-альфа-фетопротеина, ракового эмбрионального антигена, карбогидратного антигена (СА-19-9 и СА 72-4). Следует отметить, что при поликистозе печени при УЗИ и КТ брюшной полости относительно редко выявляются перегородки в кистозных образованиях, а если они визуализируются то неполные, что подтверждается во время оперативного вмешательства. Характер содержимого по данным УЗИ бывает гомогенный, не содержит взвеси. Клиническая картина поликистоза печени.

Симптоматика у больных с поликистозом печени полиморфна и не имеет специфических симптомов. Чаще всего больные отмечают тяжесть в правом подреберье. Появление болевого синдрома в правом подреберье и эпигастральной области связано с ростом кист и сдавлением печеночной паренхимы и сосудистосекреторных структур.

При поликистозе печени клинические проявления возникают после 40-50 лет, появляются дискомфорт в правом подреберье, изжога, отрыжка, потеря аппетита, раннее чувство насыщения, это вызвано сдавлением кисты соседних органов. Отличительной особенностью поликистоза печени является обязательное расположением кист в обеих долях печени и отсутствие ткани печени между стенками кист.

Осложнения.

Длительное бессимптомное течение поликистоза печени обуславливает риск развития таких осложнений, как: кровотечение в полость кисты, перфорация или разрыв кисты, инфицирование кисты, развитее желтухи за счет сдавления протоков большими кистами, злокачественное перерождение, развитее тромботических осложнений при сдавлении кистой нижней полой вены.

В выборе показаний к хирургическому лечению у больных с поликистозом печени, необходимо дифференцировано определять тактику, руководствуясь при этом размером кист и их локализацией, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

Все операции при поликистозе печени делятся: • радикальные; • условно-радикальные; • паллиативные. При поликистозе печени радикальной операцией считается трансплантация печени. Условно-радикальные операции: • вылущивание кисты с ее оболочками; • резекция пораженной части печени; • лапароскопическое иссечение стенки кисты (домэктомия). Паллиативные операции: • Вскрытие и опорожнение кисты; • Марсупилизация кисты; • Цистоэнтеро, -цостогастроанастомоз.

При лапароскопическом иссечении стенки кисты (домэктомии) остаточную полость внимательно ревизируют с целью исключения подтекания желчи из мелких желчных протоков. Для повышения радикальности лапароскопической операции, необходимо остаточную полость обработать в режиме spray электрокоагуляцией, или аргоноплазменной коагуляцией, для деэпителизации оставшийся эпителиальной выстилки.

Основные преимущества данного способа: малая травматичность, низкая частота рецидивирования (0-4%) и минимальный срок госпитализации. Непосредственные результаты.

В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие асцита (7,8%), появление кровотечений (6,5%), желчеистечение (5,2%). В литературе мало сведений об использовании лапароскопической технологии при поликистозе печени.

На наш взгляд представляет определенный клинический интерес приводимое наблюдение выполнения лапароскопической операции (домэктомии), у больной с поликистозом печени.

Пациентка Е., 1949 года рождения поступила в плановом порядке для обследования и планового оперативного лечения 02.07.2012г. Из анамнеза заболевания известно, что около 20 лет назад при УЗ-исследовании было выявлено наличие множественных кист печени. При динамическом УЗ-контроле в последнее время отмечен рост кистозных образований.

При поступлении состояние удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра нет. Пульс 74 уд. в 1 мин., ритмичный, удовлетворительных свойств, дефицита пульса нет. АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, расширения границ сердца не определяется. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, симметричный. При пальпации мягкий, безболезненный, Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный с обеих сторон. Перистальтика выслушивается, не усилена. Стул самостоятельный, регулярный. Дизурии нет.

Общий анализ мочи – цвет соломенно-желтый, слегка мутноватая, плотность 1010, рН среды щелочная, белок нет, сахар нет, уробилин в пределах нормы, цилиндры не найдены, эритроциты не найдены, лейкоциты 0-1-2 в п.з., соли в небольшом количестве, эпителий МВП в небольшом количестве, эпителий плоский в небольшом количестве, слизь в небольшом количестве.

Общий анализ крови – Нв 129 г/л, эр-ты 4.6, СОЭ 20 мм/ч, лейк.5.2, ПЯ 1, СЯ 55.5, эозин 2, базоф. 1, лимф. 38.5, мон. 3.

Биохимический анализ крови – глюкоза 5.2 ммол/л, общий билирубин 10.9 мкмол/л, холестерин 8.26 ммол/л, триглицериды 1.68 ммол/лl, общий белок 74.5 г/л, мочевина 5.3 ммод/л, креатинин 71.8 мкмол/л, мочевая кислота 229.9 мкмоль/л, калий 4.2 ммол/л, натрий 137.9 ммол/л, АСТ 22.1 Ед/л, АЛТ 20.8 Ед/л, амилаза 58.4 Мед/л. Поверхностный антиген вируса гепатита В положительный, микрореакция на сифилис и антитела к ВИЧ – отрицательные.

ЭКГ 02.07.12г. – синусовый ритм, нормальное положение э.о.с., изменения миокарда.

Эхо-КГ 02.07.12г. – полости сердца не расширены. Миокард ЛЖ не утолщен. Зон гипокинезии нет. Общая сократимость левого желудочка нормальная. ФВ ЛЖ 72 %. Диастолическая функция умеренно нарушена по 1-му типу. Аорта слегка расширена, стенки её уплотнены. Клапаны слегка уплотнены с незначительными регургитациями. Давление в ЛА нормальное.

УЗ-ангиография печени 03.07.12г. – в правой доле в 7 сегменте подкапсульная киста до 5,7см, по задне-диафрагмальной поверхности киста 2,8см, и рядом киста 2,8см, с тонкой перегородкой. Также более мелкие паренхиматозные кисты. В 8 сегменте, рядом с печеночными венами киста 3,3x2,6см, в 4 сегменте глубоколежащая киста до 2,4 см и подкапсульная киста до 1,5см. В левой доле множественные кисты рядом расположенные общим объемом 417см.куб, средний диаметр кист от 4,0 до 5,5см, занимающие практически всю долю. В стенках кист и в перегородках крупные сосуды не лоцируются. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох осмотрен на протяжении 5см, диаметром до 0,5см, не расширен. Внутрипросветных эхоструктур в нем не выявлено. Желчный пузырь размерами 7,5x2,1x2,5см, деформирован с перегибом в шейке. Расположен обычно, грушевидной формы. Стенка не утолщена - 0,25см, уплотнена. Заключение: Кисты печени множественные.

МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного 02.07.12г. – исследование проведено на мультиспиральном 64 срезовом компьютерном томографе Light Speed VCT с реконструкцией шириной среза 10мм и шагом томографа 10мм. В паренхиме печени на всех уровнях определяются кисты от 10 до 86мм, часть близко расположена друг к другу и отделены тонкими перегородками. Существенной динамики относительно исследования от 21 октября 2010 года не выявлено. Протоки не расширены. Ворота дифференцируются. Желчный пузырь с ровными контурами. Стенки не утолщены. Размеры не увеличены. Рентгенконтрастных конкрементов не выявлено. Поджелудочная железа с ровными контурами. Размеры не изменены. Паренхима дольчатого строения из-за наличия включений жировой плотности. Окружающая клетчатка дифференцируется. Селезенка не увеличена. Контуры ровные. Структура однородная. Надпочечники с ровными контурами. Размеры не увеличены. Форма и структура не изменены. Окружающая клетчатка дифференцируется. Почки с ровными контурами. Паренхима однородная. Ворота дифференцируются. Сосудистые ножки без особенностей. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: множественные кисты печени (Рис. 1,2,3).

Компьютерная томограмма пациентки Е.(кисты обеих долей печени).
Рис. 1 Компьютерная томограмма
пациентки Е. (кисты обеих
долей печени).
Компьютерная томограмма поликистоза (локализация кист преимущественна в левой доли печени)
Рис. 2 Компьютерная томограмма
поликистоза (локализация кист
преимущественна в левой доли печени).
Рис. 3 Компьютерная томограмма поликистоза (кисты обеих долей печени различного диаметра).
Рис. 3 Компьютерная томограмма
поликистоза (кисты обеих долей
печени различного диаметра).
 

МСКТ органов грудной клетки 02.07.12г. – исследование проведено на мультиспиральном 64 срезовом компьютерном томографе Light Speed VCT с реконструкцией шириной среза 10мм и шагом томографа 10мм. Легкие с признаками диффузного пневмосклероза и эмфиземы. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого и интерстициального компонента. Отмечаются пневмосклеротические, фиброзные изменения в 5 сегменте правого легкого, в 3 сегменте правого легкого и 6 сегменте левого легкого. Отмечается округлый участок фиброза в передних отделах 9 сегмента левого легкого до 6 мм. Все эти пневмосклеротические и фиброзные изменения без динамики относительно предыдущих исследование. Свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Просвет трахеи и главных бронхов свободен. Стенки бронхов уплотнены, деформированы. Корни легких не расширены, структурны. Лимфатические узлы корней легких не увеличены. В средостении отмечаются единичные лимфатические узлы. Сердце с признаками уплотнения и утолщения перикарда в передних отделах. Аорта без особенностей. В базальных отделах плевродиафрагмальные спайки. Заключение: МСКТ признаки эмфиземы и диффузного пневмосклероза без динамики относительно предыдущего исследования.

05.07.12г. пациентка была оперирована. Выполнены лапароскопическая домэктомия, дренирование брюшной полости. (Под ЭТН в точке Калька наложен пневмоперитонеум до 12 мм РТ ст, введены дополнительные троакары, в правом подреберье 10 и 5 мм троакар, в мезогастрии слева 10 мм троакар и 5 мм троакар по средней линии на 5см выше пупка. При ревизии: в левой доле печени многокамерные кисты до 6-7см в диаметре(три) и одна киста до 4см в диаметре по латеральному краю левой доли печени, две кисты до 2см в диаметре по задней поверхности левой доли печени. В правой доле печени в 7 сегменте печени по задней поверхности киста до 6-7см в диаметре, две кисты по передней поверхности печени до 2-Зсм в диаметре. Других кист в доступной зоне осмотра правой и левой долей печени не обнаружено. Произведена домэктомия(иссечение «крыши» кист) с использованием монополярной коагуляции, с этапным обрабатыванием остаточной полости аргоноплазменной коагуляцией. Иссечение стенок кист производилось на границе с нормальной печеночной тканью. Гемостаз- сухо. В подпеченочное пространство справа и слева и поддиафрагмальное пространство справа установлены страховые дренажи. В полость кисты правой доли печени поставлены сурджигель-вата с целью гемостаза. Дренажи фиксированы. Троакары удалены, швы на проколы. Асептическая наклейка).

Этапы лапароскопической домэктомии (Рис. 4-16)

обзорная лапароскопия.
Рис. 4 Этап операции:
обзорная лапароскопия.
пункция и эвакуация содержимого кисты
Рис. 5 Этап операции:
пункция и эвакуация содержимого кисты.
Этап мобилизации стенки кисты
Рис. 6 Этап мобилизации стенки кисты.
«крыша» кисты поэтапно иссекается
Рис. 7 Этап операции: «крыша» кисты
поэтапно иссекается.
аргоно-плазменная коагуляция остаточной полости кисты левой доли печени
Рис. 8 Этап операции: аргоно-плазменная коагуляция
остаточной полости кисты левой доли печени.
 окончательный вид полости кисты после коагуляции.
Рис. 9 Этап операции: окончательный вид
полости кисты после коагуляции.
Этап операции: мобилизация и иссечение «крыши» кисты правой доли печени.
Рис. 10 Этап операции: мобилизация и иссечение
«крыши» кисты правой доли печени.
Этап операции: стенка кисты иссечена полностью.
Рис. 11 Этап операции: стенка кисты
иссечена полностью.
 Этап операции: вид оставшейся полости после иссечения кисты правой доли печени
Рис. 12 Этап операции: вид оставшейся полости после
иссечения кисты правой доли печени.
 аргоно-плазменная коагуляция оставшейся полости кисты правой доли печени
Рис. 13 Этап операции: аргоно-плазменная коагуляция
оставшейся полости кисты правой доли печени.
вариант аргоно-плазменной коагуляции
Рис. 14 Этап операции: вариант
аргоно-плазменной коагуляции.
Этап операции: окончательный вид оставшейся полости после аргоно-плазменной коагуляции кисты правой доли печени.
Рис. 15 Этап операции: окончательный вид оставшейся полости
после коагуляции кисты правой доли печени.
 Этап операции: удаление кисты по задней поверхности правой доли печени.
Рис. 16 Этап операции: удаление кисты по задней
поверхности правой доли печени.
 

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась инфузионная терапия, антибиотикотерапия (роцефин 1гх2р в/в), в/в введение гептрала 800мг на 250мл физ.р-ра, подкожное введение фраксипарина 0.3х2р, симптоматическое лечение. Дренаж из правого поддиафрагмального пространства удалён 06.07.12г., из левого – 12.07.12г., из подпеченочного пространства 09.07.12г. Швы сняты 13.07.12г.

В удовлетворительном состоянии пациентка выписывается под наблюдение врача-хирурга поликлиники.

Таким образом: приводимое клиническое наблюдение демонстрирует возможность адекватного выполнения лапароскопической операции у больных с поликистозом печени, как альтернативный малотравматичный способ хирургического лечения данной патологии.

Литература

  1. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З. Операции на печени: Руководство для хирургов.-М.,2003.-С.76-79. 
  2. ГаврилинА.А.,Вишневский В.А.,Жаворонкова О.И. Непаразитарные кисты печени. Мед.газета.-2008.-N4.-С.8-9.
  3. Старков Ю.Г.,Шишин К.В., Вишневский В.А. и др. Лапароскопические операции при непаразитарных кистах печени.//Анналы хирургической гепатологии.-2007.N1.-С.36-42.
  4. Скипенко О.Г.,Багмет Н.Н.,Тарасюк Т.И.,Кочнева М.В. Решение тактических вопросов при билиарных кистах печени. Хирургия 2010 N 5 С.9-14.
  5. Абдулаев А.Г.,Скипенко О.Г.,Багмет Н.Н.,Кочнева М.В. Хирургический взляд на лечение билиарных кист печени и поликистоза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2010 N 1 С.30-37.

 

© Хирургическая практика. 2012; №3: С.10-14.

26 марта 2012 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>