Лапароскопический способ остановки кровотечения после эндоскопической полипэктомии

Кочуков В.П., Казьмин И.А., Волков А.С., Ларченко И.А.

ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления Делами Президента РФ.

Все доброкачественные опухоли толстой кишки можно разделить на:
  • аденомы (тубулярная, ворсинчатая, тубулярно-ворсинчатая), аденоматоз (аденоматозный полипоз кишечника)
  • гамартомы(полип Пейтца-Егерса и полипоз, ювенильный полип и полипоз.
  • гетеротопии, воспалительный полип, гиперпластический (метапластический) полип
  • доброкачественный лимфоидный полип и полипоз.
  • глубокий кистозный колит.
  • эндометриоз.

Для гиперпластического полипа характерны мелкие размеры (до половины сантиметра). Она немного возвышается над уровнем слизистой и представляет собой разрастание мягкой консистенции и обычного цвета. Для железистых и железисто-ворсинчатых полипов характерны более крупные размеры(до 2-3см в диаметре). Как правило, такие полипы имеют ножку, иногда даже широкое основание. Цвет таких полипов обычный, как и цвет слизистой толстой кишки, но по своей консистенции они могут быть плотнее. Нередко такие полипы могут изъязвляться или кровоточить. Для ворсинчатых аденом характерно дольчатое строение. Такая поверхность внешне напоминает ягоду малины. Размеры таких полипов больше, чем у тубулярных аденом.

Классификация полипов

Самым частым типом всех доброкачественных опухолей толстой кишки являются эпителиальные опухоли. Они встречаются в 92% всех доброкачественных новообразований. Причем, именно железистые опухоли в наибольшей степени подвержены злокачественному перерождению-малигнизации.

По своему гистологическому строению полипы толстой кишки делятся на: гиперпластические (2%), железистые (51,6%), железисто-ворсинчатые (14,7%). Отмечено, что величина полипа влияет на риск малигнизации - чем она больше, тем выше риск злокачественного перерождения полипа. Кроме того, полипы толстой кишки могут быть одиночные и множественные.

На сегодняшний день только эндоскопическое удаление полипов позволяет полностью излечить пациента.

Наиболее распространенным методами хирургического лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки являются:
  • полипэктомия с помощью колоноскопа путем элекрокоагуляции его ножки
  • трансанальное иссечение полипа
  • колотомия или резекция кишки с опухолью
  • трансанальная резекция прямой кишки с формированием аноректального анастомоза
  • трансанальное эндомикрохирургическое иссечение полипа.

Основной и самый простой метод лечения-это иссечение его при колоноскопии или ректороманоскопии. Среди осложнений операции удаления полипа наиболее частым являются кровотечения. Обычно оно может встречаться в период до 10 суток после полипэктомии. В этой ситуации требуется срочное повторное эндоскопическое вмешательство с целью остановки кровотечения путем электрокоагуляции или клипирования ножки полипа. При неэффективности показана лапаротомия.

Приводим клиническое наблюдение лапароскопического способа остановки кровотечения после эндоскопической полипэктомии, когда все другие эндоскопические способы гемостаза не увенчались успехом. В доступной литературе нам литературе подобного способа остановки кровотечения мы не встретили.

Клиническое наблюдение

Больной П. 54 лет поступил в плановом порядке с диагнозом полипы ректосигмоидного отдела толстой кишки 19.03.2012г.

20.03.2012 г. 9.40-10.15. выполнена эндоскопическая полипэктомия дольчатого полипа до 3 см в диаметре на длинной ножке до 2 см, диаметром 6-7 мм. В этой зоне два овальных формы полипа до 4 мм в диаметре на широком основании. Выполнено электроотсечение полипа, на ножку наложена эндоклипса с дополнительным введением 1мл 0,1% раствора адреналина на 5мл физиологического раствора, а также орошением 96% спиртом культи полипа и нанесением 2мл раствора нитрата серебра. Полип извлечен по частям. Динамическое наблюдение в течение 5мин за культей полипа –кровотечения не выявлено.

20.03.2012 г. через пять часов признаки активного кровотечения из прямой кишки. Выполнена эндоскопическая попытка остановки кровотечения с использованием методики клипирования, однако кровотечение продолжалось, принято решение об оперативном способе остановки кровотечения.

Больному 20.03.2012 г. (17.00-19.40) выполнена операция- лапароскопическая методика остановки кровотечения, путем проведения вскрытия просвета прямой кишки и прошиванием сосудистой ножки интракорпоральным швом, просвет кишки ушит двухрядным швом. Послеоперационный период без осложнений, больной выписан в удовлетворительном состоянии на седьмые сутки.

Гистологическое заключение N 3302 от 20.03.2012г. -тубулярно-ворсинчатая аденома слизистой оболочки толстой кишки с умеренной и очаговой тяжелой степенью дисплазии эпителия. В крае резекции дисплазии не выявлено. Таким образом, данное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность использования лапароскопического способа остановки кровотечения, не прибегая к широкой лапаротомии. В доступной нам литературе мы не встретили подобного способа остановки кровотечения после эндоскопической полипэктомии.

Литература

  1.  Воробьев Г.И., Дульцев Ю.В., ЗайцевВ.Г. Организационные аспекты амбулаторной хирургической помощи проктологическим больным// Актуальные проблемы проктологии:тез.докл. СПб.2003.-С.5-6.
  2. Заварзин П.И. Реализация возможностей эндоскопической службы диагностического центра// Опыт деятельности диагностических центров.- Омск,1993.-С.82-83.
  3. В.Л. Ривкин., С.Н. Файн., А.С. Бронштейн., В.К. Ан. Руководство по колопроктологии. Москва»Медпрактика» 2004г.488с.

© Хирургическая практика. 2012; №2: С.13-14.

27 февраля 2012 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>