Лечебная тактика при остром холецистите, осложненном механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста

Дибиров М.Д., Тарасенко С.В., Копейкин А.А., Кочуков В.П.

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии (зав.-. проф. М.Д. Дибиров) Московского государственного медико-стоматологического университета.
Кафедра госпитальной хирургии (зав.-проф. С.В. Тарасенко) Рязанского государственного медицинского университета.
ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления Делами Президента РФ.

В настоящее время значительно возросло количество больных острым холециститом в сочетании с механической желтухой у больных пожилого и старческого возраста. У больных старших возрастных групп острый калькулезный холецистит часто сочетается с ишемической болезнью сердца, именно сердечно-сосудистая недостаточность часто объясняет тяжесть состояния больных. Так, по данным литературы осложнения в раннем послеоперационном периоде составляют от 8-30 %,летальность – в среднем 1,5-3%, при осложненных формах 8-12%.Особенно это актуально у пожилых пациентов, где риск оперативного вмешательства традиционным способом очень велик. Внедрение миниинвазивных технологий в настоящее время позволило используя дифференцированный подход, устранить травматичный доступ, сократить время оперативного вмешательства, а в ряде случаев использование эндоскопических способов разрешения механической желтухи позволило избежать осложнений и летальных исходов. В настоящее время наибольшие успехи эндовидеохирургии достигнуты в лечении острого холецистита, осложненного механической желтухой у больных пожилого и старческого возраста.

Цель настоящего исследования заключалась в улучшении результатов хирургического лечения острого холецистита, осложненного механической желтухой у пациентов пожилого и старческого возраста.

Материал и методы

За период с 1998 по 2008гг в клиники на базе ГКБ № 50 и № 81 г. Москвы и клинику госпитальной хирургии, расположенной на базе Больницы скорой помощи г. Рязани и в хирургическое отделение ФГУ»ОБП Управления Делами Президента РФ, было госпитализировано 15507 больных острым холециститом. Оперировано 11259(72,6%) больных. Послеоперационная летальность составила от 0,7-2,4%-1,36%. Из них деструктивный холецистит, осложненный холедохолитиазом и механической желтухой, выявлен у 2001 (12.9%) больных. Больные пожилого и старческого возраста составили превалирующее большинство – 1316 (65,8%) больных. При анализе исследуемой группы больных использовали клинико-морфологическую классификацию острого холецистита, предложенную в 1986 году В.С.Савельевым. Больные с острым холециститом были разделены на возрастные группы в соответствии с решениями Международной конференции по геронтологии ( Ленинград,1962), семинара по охране здоровья пожилых и старых людей и преждевременного старения, созданного Европейским региональным бюро ВОЗ (Киев,1963),пожилой возраст( от 60 до 74 лет),старческий возраст(от 75 до 89 лет), долгожители (90 лет и более).

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице №1 из которой следует, что превалирующее большинство среди больных составили женщины пожилого 648 и старческого возраста 487, что соответствует литературным данным.

Таблица №1. Распределение больных по полу и возрасту

Пол/ возраст

Муж.

Жен.

всего

Пожилой ( 60-74)

142 (10,8%)

648(49,2%)

809 (61,5%)

Старческий ( 75-89)

 39- (2,9%)

487 (37,0%)

507 (38,5%)

Всего

181

1315

1316

При определении лечебно- диагностического алгоритма исходили из необходимости учета сопутствующих заболеваний у этой категории больных. Дифференцированный подход позволил адекватно использовать комплексное обследование больных, где при выборе хирургической тактики предпочтение отдавали миниинвазивным способам диагностики и лечения ( R- графия, УЗИ, ЭГДС, ЭРПХГ, ЭПСТ, КТ, ЧЧХС, Лапароскопия, ЛХС, фистулография).

Длительность заболевания в этой группе больных имела свои особенности. Так у большинства больных 1070 (81,3%) как женщин, так и мужчин, развитию механической желтухи предшествовала боль в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, воспалительные явления сопровождали желтуху. В тоже время у 171(15,9%) больных болевой синдром и механическая желтуха развились одновременно, а у 14 (1,3%) больных механическая желтуха развилась без болевого синдрома, но сопровождалась выраженной воспалительной реакцией и гипертермией.

Длительность клинических проявлений заболевания колебалась от нескольких часов до 12 суток. Сопутствующие заболевания выявлены у большинства больных пожилого и старческого возраста. Анализируя результаты исследований, представленых в таблице №2, необходимо отметить, что у большинства больных анализируемой группы были сопутствующие заболевания, преимущественно заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, заболевания органов дыхания.

У 105 (7,9%) больных при наличии конкрементов в холедохе имелся стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, - 37 (2,8%) были парапиллярные дивертикулы, - 346 (26,3%) больных отмечена эмпиема желчного пузыря, паравезикальные абсцессы выявлены - 130 (9,8%)больных, паравезикальные инфильтраты -у 403 (35,2%) больных. Механическая желтуха имелась у всех больных, а у 122 (9,3%) больных отмечена в анамнезе, после приступов болей в правом подреберье. Явления холангита наблюдались у 265 (20,1%) больных, превалировали в группе старческого возраста. 125 (9,3%) больных перенесли ранее выполненные операции на гениталиях, у 97 (7,4%) больного были в анамнезе операции на желудке.

Таблица № 2 Сопутствующие заболевания у больных пожилого и старческого возраста.

Заболевания/возраст

60-74 лет

75-80 лет

Абс.

%

абс.

%

Сердечно-сосудистая система

499

37,9

398

30,2

Дыхательная система

121

9,2

220

16,7

Сахарный диабет

271

20,6

65

4,9

Острый панкреатит

95

7,2

22

1,6

Хронический пиелонефрит

32

2,4

16

1,2

Состояние после операции на желудке

32

2,4

9

0,7

Результаты и обсуждение.

Все инвазивные вмешательства, которые были выполнены больным анализируемой группы, условно разделены в зависимости от срока их выполнения после госпитализации. Экстренные операции выполнялись больным деструктивным холециститом, осложненным механической желтухой и перитонитом, в различное время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации больного в стационар, необходимых для предоперационной подготовки. Это была небольшая группа больных пожилого возраста 26 (5,0%). Выполнена традиционная лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керру. Умерших в этой группе не было.

Срочные операции выполнялись при сохранении или нарастании признаков деструктивных изменений в брюшной полости и явлений эндотоксикоза, в течение 24-48 часов с момента поступления. При выявлении признаков септического холангита, когда в клинической картине нарастали признаки эндотоксиоза в виде триады Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, механическая желтуха) или пентады Рейнольдса (при наличии вышеуказанных симптомов имелась нестабильная гемодинамика, нарушения сознания) вследствие развития септического шока, оперативное вмешательство выполнялось в течение первых суток. Таких больных было 22 (4,6%)- это были женщины, пожилого возраста. Умерла в этой группе одна больная.

Отсроченные операции выполнялись больным в сроки от 3-10 суток с момента госпитализации, этим больным не была показана срочная операция. В ряде случаев, когда пациентам была показана срочная операция, но они отказались от нее, по различным причинам, а затем в связи с ухудшением состояния были оперированы - такие операции не считали отсроченными, поскольку явления деструктивного холецистита сохранялись на протяжении до 8-10 дней у большинства больных. При лечении 1316 больных деструктивным холециститом осложненным механической желтухой и холедохолитиазом, среди лиц пожилого и старческого возраста лечение проводились в несколько этапов:

На первом этапе, стремились, используя эндоскопические способы декомпрессии, создать условия для адекватного оттока желчи путем ретроградной панкреатохолангиографиии, папилосфинктеротомии (ЭРХПГ+ЭПСТ) и санации общего печеночного и общего желчного протоков(ОЖП) или ликвидировать желчную гипертензию за счет холецистостомии (Таблица №3).

Таблица №3. Миниинвазивные способы декомпрессии, выполненные на первом этапе лечения.

Первый этап

Число больных

60-74 лет

75-80 лет

абс.

%

абс.

%

РХПГ       +       ЭПСТ       + литоэкстракция

574

43,6

311

23,6

РХПГ + ЭПСТ

220

1,7

13

0,9

Хо лецистостмия: ЧЧМХС под УЗИ
Лапароскопическая холецистостомия
Открытая холецистостомия

59

86

44

4,5

6,5

3,3

77

 42

39

5,8

3,2

2,9

При невозможности выполнить эндоскопические способы декомпрессии на первом этапе (Таблица №4) выполнялись различные способы дренирование желчного пузыря.

Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия (ЧЧМХС) выполнялась под УЗИ контролем исключительно под местной анестезией, у больных с декомпенсированным сердечно-легочным заболеванием, при достаточно хорошей визуализации желчного пузыря, наличие перивезикального инфильтрата, операции на верхнем отделе брюшной полости в анамнезе. Эта операция выполнена 136 (10,3%) пациентам, 79 (6,0%) больным пожилого возраста и 77 (5,9%) больным старческого возраста.

Лапароскопическая холецистостомия выполнена 117 (8,8%) пациентам, в основном больным пожилого возраста. Показанием к этому способу разрешения механической желтухи считали следующие причины, отображенные в табл.№4.

Таблица №4 Причины неэффективности эндоскопической санации ОЖП у больных пожилого и старческого возраста.

Причины

Число больных

60-74 лет

75-80 лет

абс.

%

абс.

%

1. Тяжесть состояния обусловленная сердечно-легочной недостаточностью

81

6,2

53

4,0

2. Парапапиллярный дивертикул

13

0,9

16

1,2

3. Крупный конкремент

28

2,1

22

1,6

4. Конкремент вклиненный в папиллу

14

1,0

15

1,1

5. Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке

28

2,1

7

0,5

Кроме того имелось и значительное число противопоказаний, что затрудняло лечение (Таблица №5). Как правило, лапароскопическая холецистостомия выполнялась под местной анестезией. Всем больным с острым панкреатитом билиарной этиологии дополнительно дренировалась брюшная полость для программной санации и контроля - за разрешением ферментной токсемии и ферментативного перитонита.

Открытая холецистостомия была выполнена 83 (6,3%) больным, превалировали пациенты старческого возраста 20 (1,5%). Показанием к ее выполнению считали невозможность по тяжести состояния выполнить ранее указанные методики, а также, если по жизненным показаниям открытая холецистостомия являлась окончательным оперативным вмешательством. В эту группу вошли 3 (0,2%) больных старческого возраста.

Второй этап- отсроченные операции - это традиционная холецистэктомия выполнена 451 (34,3%) больным, из них с дренированием холедоха по Керру 68 (5,2%),Дренирование по Холстеду-58(4,4%),дренирование по Вишневскому-5-(0,4%). Холецистэктомия из мини доступа произведена 709 (62,4% ) больным и лапароскопическая холецистэктомия выполнена 149 (11,3%) пациентам.

Использование малоинвазивных вмешательств в комплексном лечении этой группы больных было основной целью и обосновано тяжестью исходного состояния больных пожилого и старческого возраста.

Таблица №5. Причины, по которым не была выполнена холецистостомия у больных пожилого и старческого возраста.

Причины

Число больных

60-74 лет

75-80 лет

абс.

%

абс.

%

Деструктивный холецистит, перипузырный        абсцесс, местный перитонит

99

7,5

75

5,7

Операции на верхнем этаже брюшной полости

25

1,8

5

0,4

Невозможность при УЗИ и лапароскопии
визуализировать         орган-мишень

27

2,0

17

1,3

Вмешательство, направленное как на устранение желчной непроходимости в общем желчном протоке, так и на снижение воспалительных изменений в желчном пузыре и подпеченочном пространстве - это первый этап. Второй этап выполнялся на фоне улучшения состояния больных, за счет снижения желтухи, ликвидации явлений холангита , а также улучшения функционального состояния печени, что было особенно важно у нашей группы больных с высокой степенью операционного и анестезиологического риска. Второй этап, как правило, выполнялся в отсроченном периоде. Считаем, необходимым остановиться на преимуществах и недостатках различных видов операций у больных пожилого и старческого возраста.

Лапароскопическая холецистэктомия(ЛХЭ) выполнена 149(11,3%) больным пожилого возраста, эта операция у этой категории больных сопряжена с рядом особенностей, прежде всего обусловленных наложением пневмоперитонеума. Высокое давление в брюшной полости вызывает «выдавливание» крови из органов брюшной полости и нижней полой вены к сердцу, что при имеющейся сердечно-сосудистой недостаточности может вызвать острую сердечную недостаточность и гиподинамический тип кровообращения особенно у больных с исходной гиповолемией. При лапароскопических операциях отмечается гипокапния, которая является следствием как пневмоперитонеума так и всасывания углекислого газа из брюшной полости, который хорошо диффундирует через брюшину и хорошо растворяется в крови. Все ЛХЭ выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Осложнений в послеоперационном периоде, связанных с общим обезболиванием не выявлено.

Холецистэктомия из мини-доступа (МХЭ) выполнена 709 (53,8%) больным, 420 (31,2%) больных пожилого и 289 (21,9%) больным старческого возраста. Все операции выполнены под регионарной анестезией -спинальной и эпидуральной. Несомненным достоинством этого оперативного вмешательства у нашей группы больных отягощенных сердечно-легочной недостаточностью, ранее выполненными оперативными вмешательствами на верхнем этаже брюшной полости, явилось использование регионарной анестезии, когда использование эндотрахеального наркоза и пневмоперитонеума нежелательны. Несомненным положительным моментом при выполнении этой операции явилась ранее выполненная адекватная ЭПСТ у 920 (69,9%) больных и ЧЧХС у 136 (10,3%) больных под контролем УЗИ, у 128 (9,7%) лапароскопическая и у 83 (6,3%) открытая холецистостмия.

В группе 175(13,3%) больных, у которых не удалось разрешить желчную гипертензию эндоскопически, по причине представленной (табл. 5) вмешательства на общем желчном протоке такие как холедохолитотомия и дренирование холедоха выполнены при минихолецистэтомии. Необходимо отметить, минихолецистэктомия выполнялась как правило в холодном периоде, после стихания острых явлении деструктивного холецистита. Традиционная холецистэктомия (ТХЭ) выполнена 451 (34,3%) больным, из них 254 (19,3%) пожилого и 197 (14,9%) старческого возраста. В большинстве случаев 325 (24,7%) больных, выполнение ТХЭ упрощалось, так как отпадала необходимость во вмешательстве на общем желчном протоке, после успешной ЭПСТ, в остальных случаях 126 (9,6%) больных выполнена холедохотомия с удалением конкрементов и дренированием холедоха по Керу.

Традиционная холецистэктомия выполнялась в большинстве случаев в ближайшие трое суток после ЭПСТ. ( Табл.6 и 7).

Оценивая эффективность каждого способа оперативного лечения деструктивного холецистита, осложненного холедохолитиазом и механической желтухой у лиц пожилого и старческого возраста, обязательно учитывали показатель пребывания больных в стационаре, продолжительность послеоперационного периода, а также количество и характер интра- и послеоперационных осложнений.

Таблица №6. Причины вследствие которых были выполнены традиционные оперативные вмешательства.

Причины

Число больных

Пожилой (60-74 лет)

Старческий

(75-80 лет)

Кол-во

%

Кол-во

%

1. Невозможность выполнить санацию ОЖП с помощью эндоскопических методов

188

14,3

116

8,8

2. Невозможность выполнить холецистостомию

 

119

9,0

76

5,7

Таблица №7. Виды оперативных вмешательств, выполненных на втором этапе.

 

Второй этап

Число больных

60-74 лет

75-80 лет

абс.

%

абс.

%

ЛХЭ

149

11,3

0

0

Холецистэтомия    из   мини доступа (МДХЭ)

310

23,5

289

21,9

Традиционная ХЭ

239

18,2

179

13,2

Традиционная       ХЭ       + дренирование холедоха  по Керру, Холстеду,Вишневскому.

48

3,6

43

3,2

Переходя к анализу послеоперационной летальности и развившихся осложнений, необходимо отметить, что они развились у прогнозируемых больных. Летальных исходов было15 (1,1%). Основной причиной был выраженный эндотоксикоз на фоне возрастной полиорганной недостаточности усилившейся вследствие развившегося деструктивного холецистита и механической желтухи. В12 (0,9%) случаях превалировала сердечно-сосудистая недостаточность, в четырех случаях больные умерли на фоне панкреатогенной токсемии, вследствие развившегося жирового панкреонекроза и одна больная на фоне развившегося септического шока, одна больная от тромбоэмболии легочной артерии.

Послеоперационные осложнения выявлены у 78 (5,9%) больных, у 34 (1,25%) пожилого и у 44 (3,2%) старческого возраста. Сердечно-сосудистая недостаточность, потребовавшая лечения в условиях кардиореанимации выявлена у 18 (1,1%) больных, абсцесс подпеченочного пространства выявлен у 8 (0,4) больных, желудочно-кишечное кровотечение отмечено в 6(0,27%) случаях. Подтекание желчи отмечено у 10 (0,54%) больных, и кровотечение из ложа желчного пузыря у 7 (0,2%) больных. Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 21 ( 1,1%) больных после традиционной холецистэктомии.

Заключение

Больные пожилого и старческого возраста, страдают деструктивным холециститом осложненным механической желтухой, поступают в стационар часто (10,2%). Учитывая тяжесть сопутствующей патологии, у этой категории больных, необходим индивидуальный подход к выработке лечебно-диагностического алгоритма.

  1. Преимущественное использование на современном этапе миниинвазивных методов диагностики (УЗИ, ЭРХПГ,ЧЧХ).
  2. Подготоку больных к оперативному вмешательству необходимо проводить в условиях отделения реанимации.
  3.  Лечение должно проводиться в несколько этапов: • 1-этап –преимущественно эндоскопические способы разрешения механической желтухи (ЭРХПГ+ЭПСТ+ литоэкстракция); • в сложных случаях и невозможности эндоскопического способа разрешения механической желтухи, необходимо использовать чрескожные вмешательства по УЗИ или лапароскопическим контролем, наложение холецистостомы; • 2-этап- окончательный метод санации должен выполняться в холодном периоде с использованием миниинвазивных технологий.(ЛХЭ, МХЭ); • традиционные способы разрешения механической желтухи должны использоваться в исключительных случаях, а именно при невозможности эндоскопических способов разрешения, а также при общих противопоказаниях.

Литература

  1. Савельев B.C., Филимонов М.И. Лечение больных острым холециститом. М: Актуальные вопросы практической медицины 1997: 242-248.
  2. Lauter D.M., Froines E.J. Laparoscopic common duct exploration in the management of choledocholithiasis. Am J Surg 2000 May; 179 (5): 372-374.
  3. Pereira-Lima J.C., Rynkowski СВ., Rhoden E.L. Endoscopic treatment of choledocholithiasis in the era of laparoscopic cholecystectomy: prospective analysis of 386 patients. Hepatogastroenterology 2001 Sep - Oct; 48 (41): 1271-1274.
  4.  Брискин Б.С, Ломидзе О.В. Медико-экономическая оценка различных способов выполнения холецистэктомии. Хирургия. 2005; 6: 24-30.
  5.  Джаркенов Т.А., Мовчун А.А., Хрусталева М.В., Ратникова Н.П., Абдуллаев А.Г., Скипенко О.Г. Хирургическая тактика у больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом. Хирургия 2004; 3: 13-17.
  6. Затевахин И.И., Афендулов С.А., Цициашвили М.Ш. Лапароскопическая хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений. Анналы хир 1997; 2: 48-51.
  7. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста. Хирургия 2001; 9:30-31.
  8. Чернов В.Н., Суздальцев И.В. Диагностика и лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраст. Ростов-на-Дону: Изд-во РГМУ 2002; 7-11.
  9. Прудков М.И. Возможности операций из малых доступов и применяемый инструментарий. Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии 5-й; Тез. Докл. Эндоскоп хир. 2002; 3; 48.
  10. Матвеев Н.Л., Магомедов М.Г. Малоинвазивное лечение холедохолитиаза. Дооперационный лечебно-диагностический этап. Эндоскпич хир 2003; 5; 31-41.
  11. Шулутко А.М., Данилов А.И., Агаджаноа А.В. Опыт применения «открытых» лапароскопических операций из минидоступа при холецистохоледохолитиазе. Эндоскоп хир 2002; 6; 16-21.
  12. Тотиков В.З., Слепушкин В.Д., Кибизова А.Э. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия 2005; 6: 20-23.
  13. Cemachovic I., Letard J.C., Begin G.F. et al. Intraoperative endoscopic sphincterotomy is a reasonable option for complete single-stage minimally invasive billiary stones treatment: short-term experience with 57 patients. Endoscopy 2000 Dec; 32 (12): 956-962.
  14. Балалыкин А.С., Жандаров А.В., Снигирев Ю.В., Трошкин В.В., Гвоздик В.В., Мартынцов А.А. Эндоскопическая папилотомия при холангиолитиазе: доступы, принципы, эффективность. Эндоскоп хир 2004; 2: 16-22.
  15. Кригер А.Г., Майорова Е.В., Череватенко A.M. Лапароскопическое лечение больных холедохолитиазом. Анналы хир гепатол 1998; 3: 88-91.

© Хирургическая практика. 2011; №2: С.19-24.

18 февраля 2011 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>