Юдин В.А., Савкин И.Д., Кочуков В.П.

ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ.

ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань.

ГБУ РО Областная клиническая больница.

Введение: В настоящее время по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) более 300 млн. людей страдают от лимфатических отеков различной этиологии. В России статистика лимфедем не ведется, но опираясь на данные ВОЗ Ассоциация лимфологов России полагает, что число больных лимфедемой в нашей стране составляет порядка 10 млн. человек. У детей лимфедема возникает, как правило, в результате порока развития лимфатических сосудов и узлов. Среди взрослых преобладают больные с лимфедемой, возникшей вследствие лечения онкологического заболевания, например, после радикального лечения рака груди лимфедема возникает, по разным данным, в 40-80% случаев. В связи с тем, что лимфедема прогрессирующее заболевание, которое при отсутствии адекватной терапии может привести к полной инвалидизации больного, значение ее ранней диагностики и лечения трудно переоценить. Социальная значимость лечения лимфедемы объясняется также тем, что 96% больных – люди трудоспособного возраста, и поэтому реально существует проблема реабилитации больных, страдающих данным заболеванием. E. Alliot et al. (1997) указывают на необходимость учитывать качество жизни больных лимфедемой, изучать не только медицинские, но и психологические, и социальные аспекты; подчеркивают роль активного сотрудничества врача с пациентом. Такое сотрудничество при данном заболевании должно быть длительным, если не постоянным. Крайне важным является и создание системы обучения самих пациентов борьбе с собственным недугом. Разработаны и внедрены различные методы лечения больных лимфедемой, однако результаты их далеко еще не могут удовлетворить практикующих специалистов. Лечение заключается либо в консервативных мероприятиях, либо в сочетании терапевтического и хирургического воздействия.

Цель работы: оценить эффективность хирургического лечения лимфедемы конечностей методом субфасциальной аутодермопластики деэпителизированными лоскутами на ножке.

Материалы и методы: в исследование были включены 29 пациентов с лимфедемой конечностей, которые в свою очередь были разделены на 3 группы: Первая группа - 18 пациентов, которым проводилась стандартная консервативная терапия включающая: метаболическую, лимфотропную лимфокинетическую терапию (Рационализаторское предложение № 1 от 18 ноября 2013г.), назначение флавонойдов, ферментных препаратов, физиотерапию, массаж, ношение компрессионного трикотажа, компрессионное бинтование конечностей. Вторая группа - 4 пациента, которым по показаниям производилось наложение лимфовенозного анастомоза. Третья группа - 7 пациентов, которым по показаниям была выполнена субфасциальная аутодермоплатика деэпителизированными лоскутами на ножке (Рационализаторское предложение № 4 от 23 декабря 2013г.). По медиальной поверхности на границе нижней трети и средней трети голени выкраивается лоскут кожи длинной 10 см. деэпителизированный предварительно до появления “капель росы” с сохранением сосудистой ножки. Далее в зоне основания лоскута выполнено перфорационное окно в фасции голени диаметром адаптационно поперечнику лоскута. Лоскут имплантирован под фасцию и закреплен адаптационными швами на коже. На контралатеральной стороне на границе средней и верхней трети голени аналогичным образом формируется кожный лоскут с выполнением последовательных этапов, как и в первом случае. В качестве предоперационной подготовки пациентам второй и третьей групп проводилась лимфотропная лимфокинетическая терапия - путем подкожного введения в межпальцевые промежутки пораженной конечности, одновременно с помощью двух инсулиновых шприцев раствора гепарина в дозе 2500 ЕД. в первом шприце и суспензии гидрокортизона в дозе 25 мг во втором шприце. Схема введения выглядела следующим образом: в первый день гидрокортизон вводили в 1 межпальцевой промежуток, гепарин в 2 межпальцевой промежуток соответственно. Во второй день в 3 межпальцевой промежуток вводили гидрокортизон и в 4 межпальцевой промежуток гепарин. На третий день очередность введения менялась. Курс лечения составил 10 дней. Эффективность лечения оценивали с помощью измерения окружности конечностей, проведения пробы Мак-Клюра Олдрича и ультразвуковом исследовании мягких тканей при котором учитывали: их эхогенность, структурность, дифференцировку слоев (кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышца), измерялась толщина тканей между кожей и мышцей в 4 точках на стопе и голени. Оценка проводилась до оперативного лечения и через 6 месяцев после операции. Сущность пробы Мак-Клюра Олдрича сводится к обнаружению повышенной гидрофильности тканей. Для ее проведения необходимо на симметричных участках нижних конечностей в области средней трети тыльной поверхности стоп и средней трети передней поверхности голеней внутрикожно ввести 0,2 мл. физиологического раствора хлорида натрия формируя волдырь. При нормальной гидрофильности тканей волдырь рассасывается не ранее чем через 40-45 минут, если гидрофильность тканей повышена, срок рассасывания волдыря резко сокращается до 10-15минут. При наличии в местах проведения пробы трофических изменений (трофическая язва, выраженный гиперкератоз, множественные сливающиеся лимфоцисты) физиологический раствор хлорида натрия вводился дистальнее или проксимальнее пораженного участка в неизмененные ткани.

Результаты: в результате проведенного лечения 16 пациентов первой группы отмечали клиническое улучшение состояния, у 9 из них окружность конечностей уменьшилась не более чем на 0,5 см, у 7 пациентов окружность конечностей уменьшилась от 0,5 до 1,5 см, у 2 пациентов окружность конечностей не изменялась. Результаты пробы Мак-Клюра Олдрича у 15 пациентов первой группы были положительны, длительность рассасывания волдыря увеличилась на 5 минут и более по сравнению с исходным. У 3 пациентов время рассасывания не изменилось. У 4 пациентов второй группы наблюдалось значительное улучшение общего состояния, у 3 из них окружность конечностей уменьшилась на 1,5 см и более. У 1 пациента окружность конечностей уменьшилась на 1-1,5 см. Результаты пробы Мак-Клюра Олдрича у пациентов 2 группы были с положительной динамикой, длительность рассасывания волдыря увеличилась на 10 и более минут. Пациенты 3 группы также отмечали значительное улучшение общего состояния, окружность конечностей у них уменьшилась на 2 см и более. Длительность рассасывания волдыря при проведении пробы Мак-Клюра Олдрича увеличилась на 15 и более минут. Изменение ультразвуковой картины после оперативного лечения по сравнению с исходным у 27 пациентов было представлено: уменьшением толщины слоя тканей между кожей и мышцей, улучшением дифференцировки между мышцами, фасциями, подкожно-жировой клетчаткой и кожей. Эхогенность имела тенденцию к уменьшению. Количество и объем жидкостных структур в подкожно-жировой клетчатке изменился в сторону уменьшения.

Обсуждение: В целом успех лечения лимфедемы зависит от ранней ее диагностики и соответственно раннего применения комплекса профилактических и лечебных, консервативных в первую очередь мероприятий, направленных на снижение накопления тканевой жидкости и лимфы в подкожной клетчатки, сохранение и поддержание на функционально активном уровне интактных лимфатических сосудов. Стратегия лечения лимфедемы конечностей сегодня направлена на достижение стойкого положительного эффекта и улучшение качества жизни пациента. Не стоит забывать, что на настоящем этапе развития клинической лимфологии основополагающим является разумный баланс между хирургическими способами лечения и консервативной терапией. Идея отведения лимфы от пораженных лимфостазом тканей в глубжележащие принадлежит Ланцу. По этой методике создавалось коллатеральное лимфообращение в связи с оттоком лимфы от подкожных лимфатических сосудов в межмышечные, периостальные и костномозговые, при этом предполагалось, что утолщенная широкая фасция бедра или голени является основным барьером для оттока из поверхностных лимфатических сосудов в глубокие. Чтобы преодолеть это препятствие, Ланц делал разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции по всей наружной поверхности бедра и тупым путем между мышцами проникал до кости, широко отслаивая надкостницу. В верхней, средней и нижней трети бедра после трепанации кости до костномозгового канала в него вводились узкие полоски широкой фасции бедра, которые фиксировались к периосту. Фасция ушивалась, по многочисленным отверстиям в ней обеспечивали отток лимфы из кожи и подкожной клетчатки в мышцы. Однако практически эта операция, как показали отдаленные результаты, не разрешила проблему оперативного лечения слоновости, так как полоски фасции подвергались рубцовому изменению, а отверстия в кости обызвествлялись и быстро закрывались. В. А. Оппель производил разрезы на наружной поверхности бедра, на передненаружной и задней поверхности голени; выкраивая языкообразные лоскуты подкожной клетчатки из обоих краев раны, внедрял их под фасцию. Данная операция также не получила распространения и была оставлена из-за неудовлетворительных отдаленных результатов. Субфасциальная аутодермоплатика деэпителизированными лоскутами на ножке выполняется с целью создания пассивного оттока из лимфатических капилляров собственно кожи под фасциальное пространство конечности с расчетом отсроченного формирования лимфатических коммуникаций, что обеспечит снижение давления в лимфатическом коллекторе.

Кроме того данный метод имеет ряд преимуществ:

  • Отсутствие специальной предоперационной подготовки
  • Местная анестезия
  • Небольшой по сравнению с другими модификациями объем вмешательства
  • Относительная техническая простота исполнения
  • Относительная косметичность операции
  • Размер выкраиваемых лоскутов 10 см х 2 см.
  • Короткий реабилитационный период

Противопоказаниями к данному методу лечения могут стать:

  • Лимфедема в стадии слоновости.
  • Лимфедема в стадии постоянного плотного отека с начинающимися признаками фиброза подкожно-жировой клетчатки.
  • Наличие острого рожистого воспаления на пораженной конечности.
  • Инфицированные трофические изменения кожи и подкожно-жировой клетчатки пораженной конечности: язвы, эрозии, экзема, мацерации.

Заключение: субфасциальная аутодермоплатика деэпителизированными лоскутами на ножке является эффективным способом хирургического лечения лимфедемы конечностей и может рассматриваться как операция выбора практикующими хирургами при наличии показаний к оперативному лечению лимфедемы конечностей.

© Журнал Кремлевская медицина. 2016; N2: С.30-32.

29 августа 2016 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>