Острый гангренозный калькулезный холецистит в сочетании с механической желтухой у пациентки 93 лет

Кочуков В.П., Островерхова Е.Г., Ложкевич А.А., Адеева Е.Ю., Казьмин И.А., Лозоватор А.Л.

ФГБУ Объединенной больницы с поликлиникой Управления Делами Президента РФ.

В последнее время отмечен значительный рост случаев заболевания острым холециститом в сочетании с механической желтухой у больных пожилого и старческого возраста. Механическая желтуха при остром холецистите встречается у 21,3-55,4% больных. У этой категории больных острый калькулезный холецистит довольно часто сочетается с патологией сердечно-сосудистой системы, и именно сердечная недостаточность в той или иной степени выраженности определяет тяжесть состояния этих больных. Осложнения в послеоперационном периоде составляют 8-30%, летальность при осложненных формах холецистита 8-12% [1-3].

В настоящее время значительные успехи эндохирургии достигнуты в лечении больных с острым холециститом, осложненного механической желтухой у пациентов старших возрастных групп [4].

В соответствии с решениями Международной конференции по геронтологии (Ленинград, 1962), семинара по охране здоровья пожилых и старых людей и преждевременного старения, созданного Европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963), пожилой возраст – от 60 до 74 лет, старческий возраст – от 75 до 89 лет, долгожители – 90 и более [5]. В литературе приводится мало клинических наблюдений острого гангренозного калькулезного холецистита в сочетании с механической желтухой у долгожителей. На наш взгляд представляет определенный клинический интерес приводимое наблюдение острого гангренозного калькулезного холецистита, в сочетании с механической желтухой у пациентки 93 лет, у которой в лечении были использованы миниинвазивные технологии.

Больная П., 93 лет (1917 г. рождения), поступила в отделение реанимации 12.06.2011 через сутки с момента заболевания. При поступлении состояние тяжелое, в сознании, заторможена, на вопросы отвечает с трудом. Жалобы на боли в животе, рвоту желчью, повышение температуры тела, озноб (триада Шарко). В сборе анамнеза активно помогала дочь больной. В анамнезе в 2003 г. наложена холецистостома по поводу острого калькулезного холецистита.

Кожные покровы и склеры желтушной окраски. В легких ослабленное дыхание, ЧДД – 23 ударов в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, пульс – 85 ударов в минуту, АД – 70/40 мм рт. ст. (пентада Рейнолдса – гипотония, помрачение сознания). Язык сухой, чистый. Живот поддут, при пальпации мягкий, резко болезненный в правом подреберье, здесь же напряжение и пальпируется увеличенный желчный пузырь, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень увеличена на 4- 6 см, выступает из под края реберной дуги, печеночная тупость сохранена. Перистальтика вялая, был самостоятельный стул обычной окраски, больная мочилась самостоятельно.

В общем анализе крови обращает на себя внимание лейкоцитоз до 19,7 Ед/л, палочкоядерный сдвиг – до 26%, повышение общего билирубина – до 108 мкмоль/л (прямой – 72,8, непрямой – 35,2), АСТ – 309,3 Ед/л (N – 5,0-42,0), АЛТ – 286,0 Ед/л (N – 5,0-40,0), щелочная фосфатаза – 279 Ед/л (N – 32-92), гамма-ГТ – 214,0 Ед/л (N – 5,0-29,0).

Больная госпитализирована в реанимационное отделение, где параллельно проводимой инфузионной терапии были проведены диагностические исследования. При УЗИ брюшной полости (в палате), признаки острого калькулезного холецистита, желчный пузырь размером 77×40 мм с перегибом в шейке, стенки утолщены до 3,5 мм, в просвете множественные мелкие конкременты до 6 мм, холедох до 6-7 мм.

Больной при поступлении в связи с заторможенностью и подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения выполнено КТ головного мозга, при этом острых очаговых образований в веществе головного мозга не выявлено.

На основании клинико-лабораторных данных и данных УЗИ брюшной полости выставлен диагноз: желчнокаменная болезнь, обострение хронического калькулезного холецистита, механическая желтуха, холангит. Назначена комплексная инфузионная, антибактериальная терапия в условиях реанимационного отделения. На фоне лечения отмечена положительная динамика, включающаяся в себя стабилизацию гемодинамики, снижение билирубина, лейкоцитоза, нормализацию температуры тела и улучшение сознания больной. Однако на 5-е сутки отмечено появление выраженного болевого синдрома в правом подреберье, повышение билирубина до 119,2 мкмоль/л (прямой – 78,8, непрямой – 40,4), нарастание признаков интоксикации. Ситуация расценена как вклинение конкремента в большой дуоденальный сосочек, больной выполнена эзофагогастродуоденоскопия, при которой отмечены признаки разрыва большого дуоденального сосочка с активным поступление мутной желчи. Учитывая признаки острого калькулезного холецистита, механической желтухи и холангита, решено выполнить миниинвазивное оперативное вмешательство, лапароскопическую холецистэктомию, дренирование холедоха по Холстеду для разрешения желтухи и купирования гнойного холангита.

17.06.2011 под эндотрахеальным наркозом выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду дренирование брюшной полости. Во время операции был выявлен острый воспалительный процесс в желчном пузыре, перивезикальный абсцесс, при вскрытиии просвета пузырного протока был удален конкремент, спускающийся в просвет холедоха, после чего появилась гнойная желчь из холедоха. Установлен дренаж холедоха по Холстеду, выполнено дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде была продолжена антибактериальная терапия, по дренажу из холедоха активно поступала сначала мутная гнойная желчь до 300-500 мл/сут, затем характер отделяемого стал светлым, на третьи сутки больная самостоятельно удалила дренаж холедоха.

При нормализации клинико-биохимических показателей на 5-е сутки после операции выписана домой. При контрольном УЗИ брюшной полости: холедох гомогенный, свободной жидкости в подпеченочном и поддиафрагмальном пространстве не выявлено. Швы сняты на 8-е сутки в амбулаторных условиях.

Гистологическое заключение: острый гангренозный калькулезный холецистит. Флегмонозно-гнойный перихолецистит.

Таким образом, у больной 93 лет с острым деструктивным холециститом, гнойным холангитом и механической желтухой (с пентадой Рейнолдса), благодаря использованию миниинвазивных технологий, удалось добиться выздоровления. Приводимое клиническое наблюдение демонстрирует возможность выполнения лапароскопических вмешательств у долгожителей.

Литература

  1. Савельев В.С., Филимонов М.И. Лечение больных острым холециститом. М: Актуальные вопросы практической медицины. 1997; 242-248.
  2. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста. Хирургия. 2001; 9: 30-31.
  3. Тотиков В.З., Слепушкин В.Д., Кибизова А.Э. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия. 2005; 6: 20-23.
  4. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым холециститом. Хирургия Журнал им. Н.И.Пирогова N 11 С.26-30.
  5. Кукош М.В., Власов А.П. Острый холецистит. Москва. Наука. 2009; 307.

© Хирургическая практика. 2011; №3: С.7-8.

01 января 2011 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикация