Кочуков В.П., Ложкевич А.А., Казьмин И.А., Островерхова Е.Г., Бачурина Е.М., Уваров Д.Л.

ФГУ Объединенная больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ

Первые описания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) принадлежат французскому хирургу Pare Ambrose (1579 г.) и итальянскому анатому G.Morgagni (1769 г.) [1].

К началу XX в., до открытия рентгеновских лучей, описано всего 6 случаев грыж диафрагмы, а к 1926 г. количество наблюдений выросло в 10 раз [2]. ГПОД составляют 80–90% всех грыж диафрагмы [1]. Выделяют 3 основных типа ГПОД (В.Х.Василенко, А.Л.Гребнев, 1978; В.В.Уткин и соавт., 1990) [2, 3].

 

Скользящая (аксиальная) ГПОД. В этом случае кардия располагается выше пищеводного отверстия диафрагмы; в результате изменяются соотношения между пищеводом и желудком, что ведет к резкому нарушению ее замыкательной функции. Подобный тип грыж встречается у 90% больных. Скользящие ГПОД получили свое название в связи с тем, что в образовании грыжевого мешка участвует задняя стенка верхней части кардиального отдела желудка, которая не покрыта брюшиной. Скользящие ГПОД называют также аксиальными, так как смещение происходит по оси пищевода.

Параэзофагеальная грыжа характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка.

Короткий пищевод. Как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет аномалию развития. Обычно встречается в сочетании со скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода.

Б.В. Петровский и соавторы(1965) предложил, следующую классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

I. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
  • фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • антральная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • кишечная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (тонкокишечная и толстокишечная);
  • комбинированная кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • сальниковая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
II. Гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
  • субтотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Параэзофагеальные грыжи встречаются очень редко и отличаются от скользящих тем, что кардия остается фиксированной под диафрагмой, а тот или иной орган брюшной полости смещается в средостение рядом с пищеводом и появляется возможность их ущемления. Клиническая картина параэзофагеальных грыж во многом зависит от степени смещения в грыжевой мешок внутренних органов. Так, могут преобладать сердечно-легочные или желудочные симптомы. В связи с тем, что при параэзофагеальных грыжах часто происходит смещение желудка, преобладают дисфагия, загрудинные боли, болевой синдром в эпигастрии. При параэзофагеальных грыжах зачастую достаточно выполнить обзорную рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях, при которых в заднем средостении видно округлое просветление с уровнем жидкости. Контрастное полипозиционное исследование позволяет определить взаимоотношение содержимого грыжи с пищеводом и кардией. Эндоскопические методы исследования, а именно – эзофагогастроскопия – имеют второстепенное значение. Параэзофагеальная грыжа диагностируется с помощью компьютерной томографии грудной клетки. При параэзофагеальных грыжах показано хирургическое лечение, что обусловлено прежде всего значительной частотой ущемления и высоким процентом летальности. Механизм ущемления параэзофагеальных грыж представлен следующим образом: отток крови в сдавленных грыжевых воротах прекращается, вначале венозный, затем артериальный, вследствие чего развивается картина истинного ущемления и его грозные осложнения (рис. 3).

 

Литература

  1. Тамулевичюте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. М.: Медицина, 1986.
  2. Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М.: Медицина, 1978.
  3. Уткин В.В., Амбалов Г.А. Актуальные проблемы диагностики и лечения рефлюкс-эзофагита. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990; 10: 61–4.
  4. Петровский Б.В. и др. Хирургия диафрагмы. Л.: Медицина, Ленинградское отд. 1965.
  5. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Медпрактика-М. М., 2003.
  6. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Ходос Г.В. Избранные лекции по эндовидеохирургии. Под ред. В.Д.Федорова. СПб.: ООО «Фирма Коста», 2004.
  7. Федоров И.В., Сигал Е.И., Курбангалеев А.И., Оперативная лапароскопия в хирургии, гинекологии и урологии. М.: Профиль, 2007.

© Consilium medicum. 2011; №1: С.42-46.

23 января 2011 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>