Кочуков В.П., Ложкевич А.А., Рогова Л.И., Мимоход А.А.

ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ.

ФГБУ «Поликлиника №5» Управления Делами Президента РФ г. Москва.

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это вытекание крови из поврежденных заболеванием кровеносных сосудов в полости органов желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечное кровотечение – часто встречающееся и серьезное осложнение широкого перечня патологий органов ЖКТ, представляющее угрозу для здоровья и даже жизни больного.

Источником кровотечения может стать любой отдел ЖКТ. В связи с этим выделяются кровотечения из верхних отделов ЖКТ (из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) и нижних отделов ЖКТ (тонкого и толстого кишечника, прямой кишки).

Причины желудочного кровотечения

Все желудочно-кишечные кровотечения подразделяются на четыре группы:

  • Кровотечения при заболеваниях и поражении ЖКТ (язвенная болезнь, дивертикулы, опухоли, грыжи, геморрой, гельминты и т. д.);
  • Кровотечения вследствие портальной гипертензии (гепатиты, цирроз печени, рубцовые стриктуры и т. д.);
  • Кровотечения при повреждениях сосудов (варикозно расширенные вены пищевода, склеродермия и т. д.);
  • Кровотечения при заболеваниях крови (апластическая анемия, гемофилия, лейкозы, тромбоцитемия и т. д.).

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО, англ. GIST) — наиболее распространённая мезенхимальная опухоль желудочно-кишечного тракта, составляющая 1-3 % от всех гастроинтестинальных опухолей.

ГИСО представляют собой опухоли соединительной ткани, то есть саркомы, имеющих эпителиальное происхождение. В 70 % случаев поражается желудок, в 20 % — тонкая кишка, пищевод поражается менее чем в 10 % случаев. Опухоли небольших размеров обычно имеют доброкачественное течение, особенно при низком митотическом индексе; крупные же опухоли могут диссеминировать в печень, сальник и брюшину. Другие органы брюшной полости поражаются редко. Считается, что ГИСО возникают из интерстициальных клеток Кахаля.

Наиболее часто GIST локализуются в желудке (60-70% случаев) и тонкой кишке (25-35%); на долю толстой кишки приходится лишь 5%, а пищевода и аппендикса – менее 2% всех случаев заболевания. Наряду с этим, GIST могут развиваться в сальнике, брыжейке кишечника и забрюшинном пространстве. Средний возраст больных составляет 55-60 лет, после 40 лет риск развития заболевания повышается.

Классификация

Классификация TNM (7-е изд., 2009):

─ T – первичная опухоль: T1 – опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении; T2 – опухоль > 2 см, но ≤ 5 см в наибольшем измерении; T4 – опухоль > 10 см в наибольшем измерении.

─ N – регионарные лимфатические узлы: NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов; N0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах; N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах.

─ M – отдаленные метастазы: M0 – нет отдаленных метастазов; M1 – имеются отдаленные метастазы.

Примечание: регионарные лимфатические лимфоузлы редко поражаются при GIST, поэтому в случаях, когда состояние лимфоузлов не было оценено (клинически или морфологически), должна выставляться категория N0 вместо NX или pNX.

Рис. 1 ГИСО пищевода
Рис. 1 ГИСО пищевода.
Рис. 2 ГИСО тонкого кишечника.
Рис. 2 ГИСО тонкого кишечника.
 

Клиническая картина

В клинической картине GIST не существует специфических симптомов, в то время как более 90% из них являются злокачественными. Манифестные ГИСО могут проявляться затруднением глотания, желудочно-кишечным кровотечением, метастазированием (преимущественно в печень). Бессимптомное течение GIST отмечается в 20% случаев. В 20–50% наблюдаются боли в животе без четкой локализации. Развитие острых кровотечений из различных отделов ЖКТ диагностируют в 50%, а непроходимость – в 10–30% случаев. В спектре симптомов также – увеличение в объеме живота, анемия, слабость, потеря массы тела, тошнота, рвота, пальпируемые опухолевые массы. Но перечисленные признаки не являются строго патогномоничными и могут быть присущи опухолям ЖКТ любого гистогенеза.

К моменту постановки диагноза опухоль может достигать довольно больших размеров.

Рациональный диагностический алгоритм при подозрении на GIST включает:

1. Ультразвуковое исследование, в том числе эндосонографию.

2. Компьютерную томографию (КТ) с контрастированием:

  • для определения стадии опухолевого процесса и планирования объема хирургического лечения;
  • при метастазировании GIST в печень и брюшную полость;
  • при GIST небольших размеров, выявленных эндоскопически.

3. Магнитно-резонансную томографию (МРТ):

  • при подозрении на GIST, особенно локализованных в прямой кишке.

4. Эндоскопическую диагностику (ФГДС, ФКС).

5. Рентгенологическое исследование ЖКТ.

6. Позитронно-эмиссионную томографию – ПЭТ (лучше ПЭТ/КТ):

  • для оценки эффекта терапии (с целью выполнения органосохраняющих операций при локализации GIST в прямой кишке, пище- воде);
  • для выявления метастазов в кости, плевру, легкие, мягкие ткани, лимфатические узлы;
  • при подозрении на рецидив.
Рис. 3 Типичное нахождение ГИСТ в желудке - круглая, подслизистая опухоль при ЭГДС и при эндоузи.
Рис. 3 Типичное нахождение ГИСТ в желудке - круглая, подслизистая опухоль при ЭГДС и при эндоузи.
 

В случае, когда подслизистая опухоль в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке больше либо равна 2 см в диаметре и нет клинических проявлений заболевания, проводится динамическое наблюдение: эндоскопическая ультрасонография каждые 6–12 месяцев. При увеличении опухоли в размерах пациентам выполняется лапароскопическая/лапаротомическая эксцизия. Альтернативой может стать решение, принятое совместно с пациентом, о выполнении диагностической операции с целью получения гистологического материала и последующей верификацией диагноза. При наличии опухолевых образований больше 2 см в диаметре стандартный подход – выполнение биопсии или эксцизии. При локализации узлов в ректальной или ректовагинальной областях, стандартным подходом является выполнение биопсии или эксцизии после ультрасонографической оценки, независимо от размера опухоли. При наличии патологического образования в брюшной полости, не поддающегося эндоскопической оценке, методом выбора является выполнение лапароскопической/лапаротомической эксцизии.

Лечение

При небольших размерах опухоли, менее 1-2 см, на основании клинической картины допустимо динамическое наблюдение, однако, необходимо принимать во внимание потенциальный риск прогрессирования с учетом результатов морфологического исследования (факторов риска) при отказе от активной хирургической тактики. При локальных, резектабельных ГИСО у взрослых и отсутствии противопоказаний, хирургическое лечение является методом выбора. Основным хирургическим принципом является полная резекция опухоли. Частичная резекция – метод выбора только при локализации GIST в пищеводе, поджелудочной железе и прямой кишке. Допустимо выполнение экономных резекций при отступлении от края опухоли на 1-2 см. Стандарт операции — радикальное удаление опухолевых очагов единым блоком с морфологически негативными краями резекции (R0). При опухолевых клетках по линии разреза (R1) показана ре-резекция. При оставлении каких-либо участков ткани показатель резектабельности снижается с 55 до 40%. Лапароскопические операции могут выполняться при небольших размерах опухоли в высоко-специализированных учреждениях, при минимальном риске интраоперационного разрыва капсулы. Эндоскопические операции при локализации в желудке нецелесообразны в связи с сомнительной возможностью радикального иссечения «ножки» опухоли. При локализации опухоли в пищеводе, области кардии, двенадцатиперстной кишке и прямой кишке показана предоперационная терапия с целью уменьшения размеров и попытки выполнения органосохранной операции.

Установлен ряд особенностей хирургической техники при GIST различных локализаций:

  • Пищевод – возможна энуклеация (крайне редкая локализация для истинной GIST).
  • Желудок – при небольшой опухоли ее клиновидная резекция, более 5 см – гастрэктомия и резекция.
  • Двенадцатиперстная кишка – панкреатодуоденальная резекция.
  • Тонкая кишка – резекция участка кишки с участком брыжейки.
  • Ободочная кишка – гемиколэктомия.
  • Обязательный этап любой операции в брюшной полости – удаление большого сальника.

Метастазы в лимфатические узлы при ГИСО встречаются редко, в связи с чем резекция лимфатических узлов обычно не требуется. Однако при локализации опухоли в области прямой кишки случаи метастазирования в регионарные лимфоузлы наблюдают достаточно часто (25-30%), что обусловливает необходимость выполнения лимфаденэктомии.

Лучевая терапия не продемонстрировала эффективность в лечении ГИСО, также не было отмечено значимого ответа ГИСО на большинство химиотерапевтических препаратов (ответ был достигнут менее чем в 5 % случаев). Однако, была доказана клиническая эффективность трёх препаратов в терапии ГИСО: иматиниба, сунитиниба и регорафениба.

Отдалённые результаты: Показатели 5-летней выживаемости пациентов после проведения радикального хирургического лечения значительно варьируют в пределах 35-65%; согласно исследованию MDACC, этот показатель составляет 48%. Результаты хирургического лечения GIST: • при полной резекции 5-летняя выживаемость 50%; • выживаемость менее 20% если опухоль >10 cм; • в течение 2 лет рецидив в 80% наблюдений (локальный – 75%, локальный + печень – 50%).

Клинический пример:

Пациентка Ф. 1952 года рождения, история болезни № 105631. Поступила 08.10.2014. Из анамнеза: больная в мае 2014 года была госпитализирована в городскую больницу с желудочно-кишечным кровотечением. При ЭГДС обнаружена язва по передней стенке выше угла желудка, около 3-4 см в диаметре. Биопсия – острая язва желудка. При выписке больной было рекомендовано выполнить ЭГДС контроль, ЭндоУЗИ и КТ с контрастированием. По данным ЭГДС выявлено подслизистое образование желудка.

Рис. 4 ГИСО желудка при ЭГДС и ЭНДО-УЗИ.  ЭндоУЗИ – по передней стенке в верхней трети тела желудка шаровидной формы образование до 4-5 см.  МСКТ – объёмное образование тела желудка.
Рис. 4 ГИСО желудка при ЭГДС и ЭНДО-УЗИ. ЭндоУЗИ – по передней стенке в верхней трети тела желудка
шаровидной формы образование до 4-5 см.
МСКТ – объёмное образование тела желудка.
 
 Рис. 5 Вид ГИСО желудка со стороны брюшной полости.
Рис. 5 Вид ГИСО желудка со стороны
брюшной полости.
Рис. 6 Этап разметки линии резекции ГИСО желудка
Рис. 6 Этап разметки линии резекции
ГИСО желудка
 
  Рис. 7 Этап резекции желудка  с опухолью, при помощи гармонического скальпеля.
Рис. 7 Этап резекции желудка с опухолью,
при помощи гармонического скальпеля.
 Рис. 8 Погружение резицированной опухоли в контейнер
Рис. 8 Погружение резицированной опухоли
в контейнер
Рис. 9 Этап ушивания желудка после резецирования ГИСО
Рис. 9 Этап ушивания желудка
после резецирования ГИСО
Рис. 10 Дефект в желудке ушит двухрядным швом
Рис. 10 Дефект в желудке ушит
двухрядным швом
   Рис. 11 Опухоль с кратером язвы в центре
Рис. 11 Опухоль с кратером язвы в центре
 

Гистологическое исследование

Микроописание: В гладкомышечном слое стенки фундального отдела желудка определяется опухоль, отграниченная разволокненной тонкой соединительно-тканной псевдокапсулой и представленная преимущественно веретеновидными клетками, среди которых определяется и эпителиоидный тип клеток, расположенных в отечной, местами миксоматозной, васкуляризированной строме, формирующими солидные и вихреобразные структуры, пучки и гирлянды. Отмечается мелкоочаговая лимфоидная инфильтрация псевдокапсулы и опухолевой стромы, диапедезные, мелко- и крупноочаговые кровоизлияния, истончение слизистой оболочки желудка с участком изъязвления в проекции опухоли, а также мелкие фокусы колликвационного некроза опухоли. Обнаруживается менее 5 митозов в 50 полях зрения (степень злокачественности G1).

Язва или болезнь Дьелафуа (интрамуральные артериовенозные мальформации) является причиной острых желудочно-кишечных кровотечений у 0,9-5,8% больных. Болезнь Дьелафуа считается генетически обусловленным заболеванием, проявляющимся аномалией развития сосудов подслизистого слоя желудка с наличием эрозии необычно крупной артерии без признаков васкулита и формированием острой язвы с массивным кровотечением.

В 80% случаев источник кровотечения находится на расстоянии 6см от пищеводно-желудочного соустья, чаще на малой кривизне желудка. Тем не менее, описано поражение пищевода, тонкой и толстой кишки, желчного пузыря, и даже анальной области.

Диагностика этого заболевания представляет определенные трудности. В типичных случаях заболевание начинается без всяких предвестников. Возникает профузное желудочно-кишечное кровотечение. Клинически проявляется слабостью, коллапсом, гипотензией, рвотой с кровью (haematemesis) или жидкостью цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом (melena). В общем анализе крови нормохромная анемия.

При ЭГДС возможно при внимательном осмотре обнаружить эрозированную артерию среди нормальной окрашенной слизистой желудка. Во время активного кровотечения можно обнаружить столбик артериальной крови. (см рис 12,13)

язва Дьелафуа вне кровотечения
Рис.1 язва Дьелафуа вне кровотечения
во время кровотечения
Рис. 2 во время кровотечения
 

Широкое внедрение эндоскопической диагностики при желудочно-кишечных кровотечения позволяет на сегодняшний день достоверно установить источник кровотечения при первом исследовании у 71,2 - 98% пациентов.

Современным методом диагностики является эндоскопическая доплеровская ультрасонография, которая позволяет рассмотреть архитектонику сосудов стенки желудка. Хирургическая тактика при язве Дьелафуа во многом определяется возможностью эндоскопического гемостаза, включая эндоклипирование кровоточащего сосуда, при неэффективности показано оперативное лечение.

Клипирование как метод механического воздействия на источник кровотечения был разработан и внедрен в клиническую практику в Японии в 1995году N. Soehendra (цит.по Д.П. Черепянцеву). Осложнений при использовании данного метода не описано, но прицельное наложение клипсы не только требует определенного навыка, но и не всегда бывает возможным из-за отсутствия четкой визуализации сосуда, профузного кровотечения и т.д. В доступной литературе имеются сообщения о случаях успешного лечения больных с язвой Дьелафуа, осложненной профузным желудочно-кишечным кровотечением. На наш взгляд представляет определенный клинический интерес два клинических наблюдения успешного лечения больных с язвой Дьелафуа.

Пациент Р. 1954 года рождения, история болезни № 88791.

Поступил: 02.02.2012, с жалобами на резкую слабость, потливость, головокружение, черный стул в течение шести суток. За медицинской помощью не обращался. 02.02.2012г., отмечает усиление слабости, снижение артериального давления, головокружение. Доставлен в приемный покой больницы бригадой скорой помощи.

Из сопутствующей патологии у больного облитерируюгций атеросклероз сосудов нижних конечностей, состояние после ампутации левой голени на уровне в/3 от 2006 г., поясничная симпатэктомия от 2006 г. Сахарный Диабет 2 типа инсулинозависимый, подагра, рак предстательной железы.

Состояние после лучевой терапии рака предстательной железы от 2011-2012 г. ХОБЛ: Хронический бронхит, в ст. ремиссии. Состояние больного средней степени тяжести. В сознании, доступен контакту, ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Общей и очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Кожные покровы бледной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные. ЧСС = 78 в мин. АД 128/78 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был черного цвета двое суток назад, при ректальном осмотре - следы мелены. Дежурным урологом катетеризирован мочевой пузырь. Отделилось примерно 100 мл светло-желтой мочи. Гемоглобин – 62г\л, Эритроциты-1.7810\12\л, Ht- 16.8 WBC-4.5 PLT - 83 Глюкоза крови 1 1,8 ммоль/л. Больному в срочном порядке проведено обследование. При эзофагогастродуоденоскопии. В желудке прозрачная жидкость. Стенки расправляются воздухом, перистальтика прослеживается. Складки в теле извитые. Тонкие, мягкие. Слизистая светло-розовая. В антральном отделе слизистая гладкая, бледная. На задней стенке ближе к большой кривизне черное овальное наложение 1.5 X 1,0 мм. Подтекания крови нет. Перистальтика прослеживается. Привратник сомкнут.

В луковице и нисходящем отделе 12-перстной кишки без деформаций. Слизистая луковицы гладкая, бледно-розовая, дефектов не обнаружено. В нисходящем отделе 12-перстной кишки складки извитые, между ними темноватой содержимое - кровь, желчь? Подтекания темной жидкости нисходящем отделе кишки не наблюдается. БСДК в поле зрения не вывелся. На этом фоне четко дефектов слизистой и источника кровопотери не наблюдается.

Заключение. Геморрагическая эрозия антрального отдела желудка или сосудистая аномалия. На следующие сутки больному повторно выполнена эзофагогастродуоденоскопия. Желудок обычных размеров и формы, стенки его эластичные, перистальтика глубокая. В просвете желудка небольшое количество жидкого прозрачного содержимого с примесью желчи в антральном отделе. Слизистая оболочка в желудке бледно-розовая, блестящая. В своде рельеф не изменен, варикозно расширенных вен нет. В теле желудка на большой кривизне на вершине одной из продольно расположенных складок виден линейный участок яркой - красной слизистой длиной до 2.0 см, однако следов свежей и измененной крови нет. На этом же уровне на большой кривизне к задней стенке между крупными складками имеется участок выбухания овальной формы голубоватого цвета размером до 1.0см мягко - эластической консистенции с налетом слизи, вероятно, расширенная вена, но признаков нарушения целостности слизистой в этом месте нет. Угол не изменен, при осмотре в инверсии источников кровотечения также не выявлено.

В антральном отделе на задней стенке к малой кривизне имеется небольшое углубление 0.3 см также без следов крови. Привратник проходим. В луковице 12пк жидкое содержимое, окрашенное желчью с примесью темной крови. Эрозий и язв не выявлено, слизистая оболочка ворсинчатая с мелкими очагами гиперплазии на всех стенках. Гастроскоп проведен в нисходящий отдел ДПК до нижнего горизонтального отдела - в просвете также содержимое окрашенное кровью и желчью, но явных источников кровотечения не обнаружено. Во время исследования признаков активного продолжающегося кровотечения не было. При срыгивании наблюдался рефлюкс содержимого, окрашенного кровью в желудок.

Заключение. Признаки состоявшегося кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Нельзя исключить сосудистую мальформацию желудка как источник кровотечения, или источник располагается в тонкой кишке. Больному проводилась комплексная терапия в условиях реанимационного отделения (противоязвенная терапия, переливание одногруппной эритроцитарной массы и плазмы).

05.02.2012 состояние больного резко ухудшилось, появилась одышка, холодный липкий пот, снижение артериального давления, неадекватность поведения. Ситуация расценена как рецидив кровотечения, больному в экстренном порядке предложено оперативное лечение. Согласие больного на операцию получено. При лапаротомии выявлено, что петли тонкой и толстой кишки заполнены кровью, пальпаторно в желудке и тонкой кишке источника кровотечения не обнаружено. В связи с тем, что до операции больному была выполнена гастроскопия и источник кровотечения не найден, решено выполнить энтеротомию подозрительного участка в тощей кишке, с целью исключения кровоточащей лейомиомы тонкой кишки, визуально на доступном участке патологии не выявлено. Было принято решение об осмотре через энтеротомическое отверстие приводящего и отводящего отделов тонкой кишки, а также двенадцатиперстной кишки с помощью гастроскопа.

Гастроскоп введен в тонкую кишку через интраоперационное отверстие, расположенное на 40см дистальнее связки Трейтца. Осмотрена отводящая кишка - в просвете чисто, слизистая бледная, свежей крови нет, между складками на стенках видны помарки слизи, окрашенные в темный цвет. Осмотрен приводящий отдел до уровня луковицы 12пк. В просвете кишки темная кровь, приблизительно в области нижней горизонтальной части виден фиксированный крупный сгусток. Произведено многократное промывание физиологическим раствором и раствором аминокапроновой кислоты этой зоны, однако явного источника кровотечения обнаружить не удалось.

Через рот гастроскоп введен в желудок и затем проведен в нижнюю горизонтальную часть, до уровня сгустка. В проксимальных отделах - желудке, луковице нисходящем отделе - жидкое содержимое с примесью темной крови. Выполнена дуоденотомия, при ревизии в нижней части вертикального отрезка ДПК на передне-боковой поверхности между складками подтекает венозная кровь. Произведено прошивание слизистой двумя швами («восьмиобразный шов»), остановка кровотечения. Осмотр в течение 6-7 мин не выявил других источников кровотечения и отсутствие кровотечения из зоны ушивания. Дуоденотомическое отверстие ушито двухрядным швом в поперечном направлении. Гемостаз сухо. Энтеротомическое отверстие ушито двухрядным швом. За линию ушивания до связки Трейтца заведен назогастральный зонд. Дренаж в подпеченочное пространство справа и дренаж к связке Трейтца слева. Гемостаз - сухо. Послойный шов раны. Асептическая наклейка.

После операции больной находился в реанимационном отделении, где был на респираторной поддержке. 7.2.12 была выполнена срединная трахеостомия. В реанимационном отделении проводилась активная антибактериальная, инфузионная, гемотранфузионная, симптоматическая терапия.

17.2.12 состояние пациента нормализовалось, больной переведен в хирургическое отделение. Признаков продолжающегося кровотечения в послеоперационном периоде не было выявлено. Швы сняты на 12 сутки, заживление раны первичным натяжением. Состояние больного улучшилось. В удовлетворительном состоянии на 19 сутки выписан домой под наблюдение хирурга по месту жительства.

Второе клиническое наблюдение: пациент К.66 лет история болезни №95777, поступил в экстренном порядке 20.02.2014г. с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение. Жалобы при поступлении на дискомфорт, небольшие боли в эпигастрии, последние отмечал в течение 2-3 недель. Ухудшение состояния 20.03.2013.. когда появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью, черный жидкий стул. Бригадой скорой помощи доставлен в хирургическое отделение.

При поступлении состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, ЧСС 105уд. в 1мин., АД 110/65. НВ при поступлении 95 г/л , затем через два часа с момента поступления гемоглобин снизился до 75 г/л. При ЭГДС выполненной по экстренным показаниям картина состоявшегося желудочного кровотечения, данных за продолжающееся кровотечение не получено, из-за наличия пищи и сгустков детальный осмотр желудка невозможен, источник кровотечения не выявлен на момент осмотра не был выявлен, признаков продолжающегося кровотечения нет. Лечение проводилось в условиях отделения реанимации. Проводилась инфузионная, гемостатическая терапия, переливание 2 доз СЗП и 2 доз эритроцитарной массы. Рецидива кровотечения не наблюдалось. На следующие сутки выполнена контральная ЭГДС. Аппарат свободно введен в пищевод, в просвете которого чисто, слизистая оболочка бледно-розовая. Нарушений целостности нет. Кардия смыкается. В желудке остатки пищи в незначительном количестве, слизь и единичные небольшие легко смещаемые сгустки темного цвета. После многократного отмывания водой и аспирации содержимого проведена тщательная ревизия слизистой оболочки желудка. В средней трети тела желудка на малой кривизне ближе к передней стенке выявляется незначительное выбухание размером до 0.2-0.Зсм с налетом алой крови. Рядом - щелевидный дефект слизистой размером до 0.3см с налетом алой крови. В момент осмотра при отмывании поступления свежей крови не наблюдалось. Эти изменения расценены как единственный возможный источник кровотечения (острая язва Дьелафуа.). С целью профилактики рецидива кровотечения наложены две гемотстатические клипсы. Привратник свободно проходим. В луковице 12пк и нисходящем отделе до нижней горизонтальной части следов свежей крови и источников кровотечения не обнаружено.

Заключение: Состоявшееся желудочное кровотечение. Вероятный источник - острая язва Дьелафуа ( локализация малая кривизна в с\3 тела желудка).см.(рис.14)

Острая язва (язва Дьелафуа) после наложения двух эндоклипс
Рис.3 Острая язва (язва Дьелафуа) после наложения двух эндоклипс
 

В дальнейшем лечение проводилось в хирургическом отделении получал противоязвенную терапию, препараты железа, эритростим. На фоне лечения общее состояние постепенно нормализовалось. Жалоб больной не предъявляет, слабость не беспокоит, стул ежедневно обычного коричневого цвета.

ЭГДС контроль 03.03.2014. При контрольном осмотре - положительная динамика. Пищевод свободно проходим. Слизистая оболочка розовая. Перистальтика спастическая. В желудке небольшое количество слизи. Стенки эластичные, перистальтика прослеживается. В теле желудка на передней стенке ближе к малой кривизне видны две клипсы. Наложенные на кровоточивший сосуд в язве Дьелафуа 21.02.2014г. Слизистая вокруг розовая, блестящая. Язвенный дефект полностью эпителизировался. В антральном отделе слизистая оболочка истончена. Пятнисто гиперемирована, взята БИОПСИЯ 2 на НР. Привратник проходим. В луковице 12пк на нижней стенке имеется отечная утолщенная складка с очаговой гиперплазией округлой формы диаметром 0.3-0.4см. БИОПСИЯ 1. В нисх. Отделе слизистая оболочка имеет белесый вид за счет множественных сливных лимфангиэктазий.

Заключение: Острая язва Дьелафуа в стадии полной эпигелизации. Хронический атрофический гастрит. Гиперплазия слизистой оболочки луковицы 12пк. Хронический дуоденит, см рис.15, 16.

Контрольная ЭГДС
Рис.4,5 Контрольная ЭГДС. Эпителизация язвы, клипсы в дне язвы
 

В удовлетворительном состояние больной выписан под наблюдение врачей поликлиники.

Заключение: Морфологическая картина гастроинтестинальной стромальной опухоли (GIST) фундального отдела желудка, смешанный вариант. Некроз и изъязвление опухоли. В краях резекции стенки желудка опухолевого роста не обнаружено. Для полной верификации опухоли необходимо проведение иммуногистохимических исследований. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения.

Заключение.

Таким образом, приводимое клиническое наблюдение ГИСО желудка, осложнённое кровотечением, представляет определенный клинический интерес, прежде всего в связи с редкостью этого заболевания, а также с тем, что опухоль впервые манифестировала желудочным кровотечением, что послужило поводом для обращения больной в стационар для проведения обследования и лечения. В диагностике этого заболевания использован полный спектр исследований, включающий ЭГДС, ЭНДО-УЗИ и МРТ органов брюшной полости. Использование лапароскопической технологии позволило выполнить радикальную операцию-резекцию желудка вместе с опухолью в объеме R0.

Описаны два клинических наблюдения язвы Дьелафуа у мужчин 58 и 66 лет. Подробно изложены трудности диагностики источника кровотечения, использование не стандартного подхода в первом клиническом наблюдении, дало возможность выявить источник кровотечения и адекватно произвести остановку кровотечения во время операции. Во втором наблюдении, во время повторной ЭГДС удалось обнаружить источник кровотечения и произвести адекватное эндоклипирование, что позволило восполнить кровопотерю и добиться выздоровления больного.

Используемая литература:

1. Степанова Е.В., Кешта Р.А., Бохян Б.Ю. и др. Экспрессия с-Kit в саркомах мягких тканей: перспективы использования Гливек. Росс биотерапевт ж 2002; 4 (1): 21–3.

2. Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (GIST): Клиническая монография. – Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2006. – 40 с

3. Щёголев А.И., Дубова Е.А., Щёголева Н.Н., Мишнёв О.Д. Эндокринные опухоли поджелудочной железы. М.: Типография Россельхозакадемия, 2007. 68с.

4. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (диагностика, лечение)/ Практические рекомендации. – М., 2008. – 53 с.

5. Demetri G., Benjamin R., Blanke C.D. et al. NCCN доклад: оптимальная терапия пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями (GIST) – расширение и усовершенствование NCCN клинических рекомендаций // JNCCN. – 2004. – Vol. 2 (suppl. 1). – P. 1–26.

6. Miettinen M, Lasota J (2006). «Gastrointestinal stromal tumors: review on morphology, molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis». Arch Pathol Lab Med 130 (10): 1466–78.

7. Cassier P.A., Dufresne A., Blay J.Y. Controversies in the Adjuvant Treatment of Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST) with Imatinib ASCO Educational Book; 2008.

8. Raut, Chandrajit and Dematteo, Ronald (March 2008). «Evidence-Guided Surgical Management of GIST: Beyond a Simple Case of Benign and Malignant». Ann. Surg. Onc. 15 (5): 1542.

9. Dirnhofer S., Leyvraz S. Current standarts and progress in understanding and treatment of GIST. Swissmedkly 2009; 139 (7–8): 90–102.

10. Casali P.G., Blay J-Y., on behalf of the ESMO/CONTICANET/EUROBONET (2010). «Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up». Annals of Oncology 21(suppl 5): v98–v102.

11. Kelly L., Bryan K., Kim S.Y., Janeway K.A., Killian J.K., Schildhaus H.U., Miettinen M., Helman L., Meltzer P.S., van de Rijn M., Debiec-Rychter M., O'Sullivan M. (2013). «Post-Transcriptional Dysregulation by miRNAs Is Implicated in the Pathogenesis of Gastrointestinal Stromal Tumor [GIST]»

12. Воробьев Г.И., Капуллер Л.Л., Минц Я.В. и др. Болезнь Дьелафуа-редкая причина рецидивирующих кровотечений// Вестник хирургии.-1986.-N5.- С.67-69.

13. Кузьминов А.М. Ангиодисплазии кишечника// Дисс.докт. мед.наук.-М.-1997г.

14. Королев М.П., Волерт Т.А. Лечебная тактика при синдроме Дьелафуа/Научно-практическая ежегодная конференция Ассоц.хирургов Санкт-Петербурга. СПб.-2001г.-С.104-107.

15. Rollhauser C., Fleischer D.E. Nonvarcel apper gastrointenstinal bleeding//Endoscopy. 2002.-Vol.34,N 2.-Р.111-118.

16. Черепянцев Д.П. Этиопатогенез, диагностика и лечение язвенных кровотечений. Журнал Эндоскопия N2 2012г. С.25-33.

17. Кочуков В.П. и соавт. Редкая причина желудочно-кишечного кровотечения (язва Дьелафуа- Dieulafous disease). Вестник Медси N 17 2012г С.74-78.

18. http://omr.by/sites/default/files/struktura/16_GIST.pdf

19. https://ru.wikipedia.org/wiki/Гастроинтестинальная_стромальная_опухоль

20. http://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/24.pdf

21. http://health-ua.com/pics/pdf/O_2010_2/29.pdf 22. http://www.gastro-j.ru/files/s8_1285710558.pdf

23. http://dspace.nbuv.gov.ua/bitstream/handle/123456789/19757/289.pdf?sequence=1

24. http://umedp.ru/articles/onko_3_2012/stromalnaya_opukhol_zheludochnokishechnogo_trakta.html

© Журнал Кремлевская медицина. 2016; N2: С.71-79.

01 августа 2016 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>