Редкий клинический случай плеоморфной липомы брюшной полости

Кочуков В.П., Ложкевич А.А., Адеева Е.Ю., Лозоватор А.Л., Гриневич В.Н., Жуков Г.А., Савелов Н.А., Рогова Л.И., Гончарова М.А., Бунин И.В., Ларченко И.А., Хлюстина Е.М.

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Объединенная больница с поликлиникой» Управления Делами Президента РФ
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения. Московская городская онкологическая больницаN62 Департамента здравоохранения г. Москвы

Плеоморфная липома клинически, морфологически и цитогенетически относнтся к веретеноклеточной липоме и может рассматриваться как плеоморфный вариант этой опухоли (1). Также как и веретеноклеточная липома, плеоморфная липома обычно возникает у лиц мужского пола и поражает ткани задней поверхности шеи, плеч и спины. Пациенты предъявляют жалобы на длительно существующее солитарное подкожное образование. Как и в случае с веретеноклеточной липомой резекция опухоли предполагает излечение и низкую частоту рецидива.

Макроскопически, плеоморфные липомы округлой формы с четкими контурами, желтого или серо-желтого цветов.

Микроскопически, они близки к веретеноклеточной липоме. Однако, плеоморфная липома содержит многочисленные крупные многоядерные клетки с концентрически расположенными ядрами – т.н. клетки в виде мелких цветков или флореток (рис. 1 и 2).

Эти клетки имеют эозинофильную цитоплазму и ядра, кольцевидно организованные по ее периферии. Ядра перекрываются друг с другом, содержат тонкодисперсный хроматин и мелкое ядрышко. Эти клетки значительно варьируют в размерах. Экстрацеллюлярный матрикс миксоидный и содержит эозинофильные коллагеновые волокна (рис. 3).

Липобласты обнаруживаются в половине случаев (рис. 4).

Гиперклеточный участок в плеоморфной липоме представлен липобластами и многочисленными многоядерными клетки с концентрически расположенными ядрами – т.н. клетками - флоретками. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х200.
Рис. 1. Гиперклеточный участок в плеоморфной
липоме представлен липобластами и многочисленными
многоядерными клетки с концентрически расположенными
ядрами – т.н. клетками - флоретками. Окраска
гематоксилином и эозином, увеличение х200.
Клетки-флоретки на большем (х400) увеличении - видна эозинофильная цитоплазма и кольцевидно организованные ядра, содержащие тонкодисперсный хроматин и мелкое ядрышко. Окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 2. Клетки-флоретки на большем (х400)
увеличении - видна эозинофильная цитоплазма
и кольцевидно организованные ядра, содержащие
тонкодисперсный хроматин и мелкое ядрышко.
Окраска гематоксилином и эозином.
 В части случаев отмечается резкий отек и миксоматоз матрикса. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х100.
Рис. 3. В части случаев отмечается резкий отек
и миксоматоз матрикса. Окраска гематоксилином и эозином,
увеличение х100.
Обилие липобластов в веретеновидном компоненте опухоли. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х100
Рис. 4. Обилие липобластов в веретеновидном
компоненте опухоли. Окраска гематоксилином и эозином,
увеличение х100.
 

При цитогенетическом исследовании, плеоморфная липома и веретеноклеточная липома имеют одинаковые хромосомные нарушения. Так как существует необходимость в дифференциальной диагностике с липосаркомой, отсутствие амплификации MDM2 и CDK4 в этих опухолях помогает установить правильный диагноз (2).

Иммунофенотипически, плеоморфная липома характеризуется экспрессией CD34 и низким уровнем пролиферативной активности (3). На наш взгляд представляет определенный клинический интерес достаточно редкое наблюдение плеоморфной липомы брюшной полости.

Клинический пример. Больная Е. 1955 г.рождения (и.б.N94469) 1.11.2012 госпитализирована в кардиологическое отделение с жалобами на головную боль, повышение артериального давления, тяжесть в эпигастрии. В анамнезе в 2012 году выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита. При обследовании на МСКТ брюшной полости выявлено образование в левой поддиафрагмальной области, интимно прилежащее к стенке желудка. Больная переведена в хирургическое отделение для оперативного лечения. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовой окраски. Видимые слизистые нормальной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-16 в минуту. Пульс-88 ударов в минуту, А/Д 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, в эпигастрии и левом подреберье пальпируется образование до 8-10 см в диаметре.

В анализах крови и мочи без патологических изменений. МСКТ брюшной полости с болюсным введением контрастного вещества.

Заключение: КТ признаки объемного образования в левом поддиафрагмальном пространстве брюшной полости, неравномерно накапливающего контрастное вещество, интимно прилежащего к стенке желудка (возможно, исходящего из стенки желудка - субсерозное образование стенки желудка?). Рентгеноскопия и рентгенография пишевода, желудка и 12 п. кишки Заключение:Рентгенологическая картина гастрита, инфильтрации латеральной стенки свода желудка неясного характера.

На основании комплексного обследования выявлено объемное образование брюшной полости, больной было предложено лапароскопическое удаление этого образования. Операция № 1443 от 27.11.2012: Лапароскопическое удаление липомы брюшной полости, дренирование брюшной полости.

Этапы операции

Общий вид липомы
Общий вид липомы
Мобилизация липомы
Мобилизация липомы
Окончательная мобилизация липомы
Окончательная мобилизация липомы.
Окончательный вид
Окончательный вид
мобилизованной липомы
Погружение липомы в контейнер
Погружение липомы в контейнер
Литирование сосудистой ножки липомы
Литирование сосудистой ножки липомы
 

Послеоперационный период без осложнений, швы сняты, заживление первичным натяжением, на 9 сутки в удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой.

Макроскопическое исследование

Микроскопически опухоль была представлена эпителиоидными клетками с хорошо развитой эозинофильной цитоплазмой и умеренно полиморфными ядрами. Встречались клетки с крупновакуолизированной цитоплазмой и многоядерные клетки типа Тутона или клеток типа флореток. Митозы были единичными, патологических митозов не обнаружено. Клетки распределены в миксоидной гомогенной строме с участками гиалиноза или амилоидоза, а также очаговым кальцинозом. В толще опухоли определялись многочисленные кровеносные сосуды и кистозные полости с гомогенным содержимым, напоминающим лимфу. Опухоль с большинства сторон была отграничена фиброзной псевдокапсулой, однако в области большого сальника капсула прерывалась.

Характерным иммуногистохимическим признаком плеоморфной липомы является экспрессия CD34. Позитивный внутренний контроль – кровеносные сосуды
Рис. 5. Характерным иммуногистохимическим признаком
плеоморфной липомы является экспрессия CD34.
Позитивный внутренний контроль – кровеносные
сосуды. Увеличение х400.

При иммуногистохимическом исследовании атипичные клетки обнаруживали экспрессию CD34 при отрицательных реакциях с CD31, Melan A, HMB-45, SMA, Calponin, PanCK (рис. 5).

Экспрессия S-100 носила очаговый характер. Ki-67 экспрессирован в 6% клеток (не только опухолевых, но и стромальных). Заключение: таким образом: по данным литературы, плеоморфная липома чаще располагается на задней поверхности шеи и спины и чаще возникает у лиц мужского пола.

В доступной нам литературе мы не встретили описания случая плеоморфной липомы брюшной полости, где в оперативном лечении использовались миниинвазивные технологии. С нашей точки зрения представляет определенный клинический интерес случай успешного лапароскопического удаления плеоморфной липомы из брюшной полости.

Список литературы

  1. Shmookler BM, Enzinger FM. Pleomorphic lipoma: a benign tumor simulating liposar-coma. A clinicopathologic analysis of 48 cases. Cancer. 1981;47;126–133.
  2. Weaver J, Downs-Kelly E, Goldblum JR, et al. Fluorescence in situ hybridization for MDM2 gene amplifi cation as a diagnostic tool in lipomatous neoplasms. Mod Pathol. 2008;21:943–949.
  3. Templeton SF, Solomon AR Jr. Spindle cell lipoma is strongly CD34 positive. An immu-nohistochemical study. J Cutan Pathol. 1996;23:546–550.

© Вестник Медси. 2013; №18: С.55-59.

07 августа 2013 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>