Случай наблюдения острой постгастрорезекционной невропатии в бариатрической практике

Юдин В.А., Мельников А.А., Кочуков В.П.

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, Рязань
Объединенная клиническая больница УД Президента РФ.

Представлено наблюдение случая развития энцефалопатии Вернике у больной морбидным ожирением после выполнения бариатрической операции. В июне 2012 г., после длительной подготовки, на лечение в хирургическое отделение №2 ГБУ РО «ОКБ» поступила пациентка N (№ИБ 21277). Исходный вес 165 кг, рост – 1,68 м; ИМТ – 58,5 кг/м2; избыточная масса тела – 102,6 кг (рис. 1).

Оперирована 19 июня 2012 года – дистальное гастрошунтирование, холецистэктомия. Сформирован малый желудочек объемом 50 мл. Тощая кишка пересечена в 110 см от связки Трейтца. С дистальным отрезком наложен гастроентероанастомоз с шириной соустья около 1 см. Проксимальный конец анастомозирован с подвздошной кишкой на расстоянии 50 см от илеоцекального угла (рис. 2). Таким образом, длина общей петли составила 50 см.

Рис. 1. Больная N. 51год. Исходный вес 165 кг, рост 1,68 м; ИМТ 58,5 кг/м2
Рис. 1. Больная N. 51год. Исходный вес 165 кг,
рост 1,68 м; ИМТ 58,5 кг/м2"
Рис. 2. Схема операции
Рис. 2. Схема операции
 

На протяжении всего послеоперационного периода отмечает тошноту, периодическую рвоту съеденной пищей. С третьего месяца после операции нарастает слабость в верхних и нижних конечностях, периодически возникают эпизоды диплопии. С 21.08.12 г. по 02.09.12 г. находится на стационарном лечении в ГБУ РО ОККД по поводу прогрессирующей стенокардии со стабилизацией в стенокардию напряжения II ФК. По данным УЗИ сердца от 23.08.12 г. выявлена умеренная дилатация полости левого желудочка; уплотнение восходящей аорты; нарушение диастолической функции левого желудочка. Фракция выброса удовлетворительная (63%). При осмотре глазного дна – расширение и полнокровие вен, Salus I–II ст. ЭКГ (21.08.12 г.) – синусовый ритм. Отклонение ЭОС влево. Метаболические изменения в миокарде. В дальнейшем ЭКГ без отрицательной динамики. УЗДГ + ДС вен нижних конечностей (22.08.12 г.) – без особенностей.

В связи с прогрессированием неврологической симптоматики 10 сентября 2012 года госпитализирована в неврологическое отделение ГБУ РО «ОКБ» с подозрением на ОНМК, острую воспалительную энцефалопатию Гийена–Барре. Диагноз исключен. На РКТ головного мозга от 10.09.12 г. (№2125) очаговых изменений и зон патологической плотности не определяется. Желудочки и субарахноидальное пространство незначительно расширены. Срединные структуры не смещены. Ствол мозга, мозжечок без особенностей. Костных травматических повреждений нет. Закл. – умеренная смешанная гидроцефалия. Производилась люмбальная пункция. В ликворе белок – 0,19, цитоз – 1 клетка в мкл.

С 1 октября 2012 г. находится на лечении в отделении хирургии №2 ГБУ РО «ОКБ» с заключительным клиническим диагнозом: Основной – морбидное ожирение. Состояние после опе- рации (19.06.12 г.) – дистальное гастрошунтирование, холеци- стэктомия, герниопластика по Мейо.

Сопутствующие заболевания – метаболическая полинейропатия (аксонопатия). Эмоционально-волевые и мнестические нарушения, вялый выраженный тетрапарез. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., р.4. ХСН IIа; ФК IV ст. Бронхиальная астма, среднетяжелое течение. Сахарный диабет II типа, легкое течение. ЦВБ: вторичная гипертоническая энцефалопатия на фоне шейного остеохондроза. Поясничный остеохондроз с синдромом полирадикулопатии. Полиаллергия (калипсол, оксибутират натрия, пенициллины, ципролет, гордокс, лидокаин).

На момент госпитализации в хирургическое отделение достигнута ремиссия метаболического синдрома. Цифры артериального давления на уровне 120–130/80 мм рт. ст. без гипотензивной терапии. Нормализован повышенный до операции (до 6,2–6,5 ммоль/л) уровень сахара крови, липидный профиль. Имеет место клиника вялого тетрапареза. Больная не встает. Предъявляет жалобы на выраженную мышечную слабость верхних и нижних конечностей; чувство жжения в области стоп. Отмечает тошноту, периодическую (до 3 раз в сутки) рвоту съеденной пищей. Стул регулярный, 1–2 раза в сутки, неоформленный. Потеря в весе за 3,5 месяца составила порядка 25 кг.

В анализах крови гипоальбуминемия до 46,0% при общем белке 62 г/л, проявления диспротеинемии; снижение уровня сывороточного железа; показатели общего и ионизированного кальция на нижней границе нормы. При ФГДС гастроентероанастомоз проходим. В остальном без особенностей:

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:

1. Общий анализ крови от 10.10.12 г.: Эр. – 4,3∙1012/л, Hb – 121 г/л, L – 4,4∙109/л, п/я – 7%, с/я – 49%, лимфоциты – 32%, м – 12%, СОЭ – 34 мм/ч.

2. Общий анализ мочи от 02.10.12 г.: цвет – сол.-желт., pH – кисл., уд.вес – 1016, прозр., белок – 0; в осадке – эпит. клетки – 12–15 в п/зр., L – 1–3 в п/зр.

3. Коагулограмма от 02.10.12 г.: фибриноген – 4,32 г/л; фибринолитическая активность – 10 мин., толерантность плазмы к гепарину – 7 мин. 20 сек., тромбиновое время –17,9 сек., активность фибриназы – 65%, фибриноген В «–» (отриц.), про тромбиновый индекс – 0,93.

4. Биохимия крови от 03.10.12 г.: о. белок – 62 г/л, о. билирубин – 17,1 мкмоль/л (пр. – 5,0 мкмоль/л, непр. – 12,1 мкмоль/л), АсАТ – 45 Е/л, АлАТ – 85 Е/л, мочевина – 4,6 ммоль/л, ост. азот – 17,1 ммоль/л, креатинин – 0,050 ммоль/л, холестерин – 4,94 ммоль/л, В-липопротеиды – 35 ед., амилаза – 26,6 г/л∙ч, ЩФ – 58 Е/л, Y-ГТП – 51 Е/л.

5. Белок и белковые фракции методом электрофореза от 07.10.12 г.: о. белок – 62 г/л, альбумины – 46,0%, глобулины: А1 – 6,1%, А2 – 11,2%, В – 12,2%, Y – 24,5%; А/Г – 0,85.

6. Анализ крови на острофазовые показатели и мочевую кислоту от 03.10.12 г. – РФ «–» (отриц.), СРБ – 4 мг/л, сиаловая кислота – 2,05 ммоль/л, серомукоид – 0,18 ед., церулоплазмин – 243 мг/л, мочевая кислота 219 мкмоль/л.

7. Глюкоза крови от 02.10.12 г.: 4,0 ммоль/л.

8. Анализ крови на электролиты от 3.10.12 г.: общ. Fe – 6,9 мкмоль/л; ОЖСС – 39,0 мкмоль/л, общ. Ca – 2,13 ммоль/л, Ca ионизированный – 0,8 ммоль/л, P – 1,44 ммоль/л, Mg – 0,8 ммоль/л. K – 3,2 ммоль/л, Na – 136,0 ммоль/л.

9. Анализ крови на ферменты от 5.10.12 г.: ЛДГ – 228 Е/л, ЛДГ1+2 – 159 Е/л, КФК общ. – 92 Е/л, МВ КФК – 6,9 Е/л.

10. УЗИ органов брюшной полости от 10.10.12 г. – печень однородна, уплотнена. Край по реберной дуге. КВР 163 мм. Желчный пузырь удален. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох – 7 мм. Поджелудочная железа однородна, уплотнена. Головка 26 мм, тело 14 мм, хвост 28 мм. Вирсунгов проток не расширен. Воротная вена 10 мм, селезеночная вена 7 мм. Селезенка 140×59 мм, однородна. RD – 111×51 мм, ТСП – 16 мм, достаточна, ЧЛС не расширена. RS – 108×51 мм, ТСП – 18 мм, достаточна, ЧЛС не расширена. Жидкости в брюшной полости не выявлено. Жидкостных образований в пределах передней брюшной стенки не выявлено.

11. УЗИ щитовидной железы от 04.10.12 г. – железа расположена обычно, умеренно диффузно неоднородна, эхогенность обычная. На этом фоне в правой доле изоэхогенные узлы. В нижнем сегменте 9,6×6,4 мм, в среднем сегменте диаметром 5,3 и 5,2 мм. Размеры долей: правая 20,0×16,8×50,0 мм; левая 13,3×13,6×47,8 мм; перешеек 3,0 мм. Признаков загрудинного зоба не выявлено.

12. ТТГ – 1,3 мМЕ/л (N 0,3–4,0), трийодтиронин – 1,6 нмоль/л (N 1,0–2,8), тироксин – 128 нмоль/л (N 60–160 нмоль/л), свободный тироксин – 17,7 пмоль/л (N 10–23,2).

13. ФГС от 05.10.12 г. (№4927) – пищевод свободно проходим, слизистая умеренно отечна и гиперемирована. Кардия смыкается. Анастомоз проходим.

14. ЭМГ-исследование нижних конечностей от 04.10.12 г. – при исследовании нервов right tibialis, right peroneus, left tibialis, left peroneus – М-ответ не получен. Субъективно действие отмечается;

15. Rg-скопия желудка с пассажем Ba по кишечнику от 12.10.12 г. (№2108) – исследование проводилось в положении лежа (мышечная слабость н/конечностей). Определяется культя желудка. Дефектов наполнения, затеков не выявлено. Через 4 часа большая часть контраста определяется в тонкой кишке, в желудке следы контраста. Через 24 ч. в тонкой кишке следы контраста, полностью контрастирована толстая кишка;

16. Конс. терапевта от 08.10.12 г. – закл.: ИБС; Стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., р. 4. ХСН IIа; ФК IVст.

Проводилась комплексная терапия. В/в капельно – актовегин 200 мг №10, церебролизин 5 мг №10, аспаркам, растворы аминокислот (инфезол 40), 20% глюкоза. В/м – феррумлек 100 мг №10, тиамин в дозе 200 мг в сутки в/м кратностью в 2 введения, витамины группы В, вит. С. Per os – тиоктацид БВ 600 мг × 1 раз, нейромидин 20 мг × 2 раза, лирика 75 мг × 2 раза, беталок зок 25 мг × 1 раз, сиднофарм 2 мг × 3 раза. Физиолечение – сеансы электрофореза дибазола на верхние и нижние конечности №10, ЛФК, массаж конечностей. Дополнительно питание энтеральной смесью «Нутризон» до 1500 ккал/сут. На фоне проводимой терапии состояние больной стабильное, удовлетворительное. С положительной динамикой – нет тошноты и рвоты, уменьшилась слабость и гиперестезии в конечностях.

Выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями по приему поливитаминных препаратов, питанию с суточной калорийностью около 1500 ккал, занятиям ЛФК. Продолжен кур совой прием тиоктацида БВ, лирики, нейромидина. Рекомендован прием антисекреторных препаратов (нольпаза) в течение месяца; препаратов кальция.

Спустя 4 месяца больная самостоятельно садится, встает с посторонней помощью. При питании свободно пользуется столовыми приборами. Настоящее ее состояние позволяет рассчитывать на достижение ремиссии неврологических проявлений и восстановление физической активности в долгосрочном периоде при соблюдении вышеописанных клинических рекомендаций.

Заключение Настоящее клиническое наблюдение указывает на риск развития тяжелого неврологического состояния, связанного с недостатком электролитов и витаминов, в частности тиамина, после выполнения сочетанной бариатрической операции. Быстрая потеря веса и изменение характера питания, особенно на фоне многократной рвоты, в течение 2–3 недель может привести к истощению запасов тиамина и развитию острой постгастрорезекционной невропатии (APGARS) с поражением диэнцефальных и стволовых структур мозга. Это сложное для диагностики состояние, которое проявляется различными неврологическими знаками, среди которых наиболее значимыми следует считать гипорефлексию и мышечную слабость. Эффективное лечение острой постгастрорезекционной невропатии невозможно без введения витамина В1 в суточной дозировке не менее 200 мг и восполнения электролитных потерь, рационального питания. Должно проводиться с обязательным участием невролога.

Основное внимание должно быть уделено профилактике настоящего состояния. Показано курсовое парентеральное введение витамина В1 в случае повторяющейся рвоты и нарастания общей слабости. Необходим периодический прием поливитаминов, содержащих тиамин.

© Хирургическая практика. 2013; №4: С.45-47.

27 апреля 2013 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>