Кочуков В.П.

Острый аппендицит (ОА) является наиболее частым острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Аппендэктомия составляет около 30% всех хирургических вмешательств, выполняемых в общехирургическом стационаре, и этот показатель не имеет тенденции к снижению. В настоящее время в структуре экстренной абдоминальной патологии ОА составляет 50-70%.

Клиника ОА зависит от расположения червеобразного отростка (40) в брюшной полости, реактивности организма, времени от начала заболевания и общей реакции организма, стадии заболевания и наличия осложнений, при этом атипичная клиническая картина встречается у каждого третьего пациента.

По отношению к слепой кишке различают нисходящее, боковое, переднее и заднее или ретроцекальное расположение 40 (рис. 1).

Ретроцекальное расположение 40 может быть внутрибрюшинным, внутристеночным и внебрюшинным и составляет от 2 до 5%. Следует помнить о двух 40 у одного больного, а также о полном отсутствии 40. У стариков в связи с инволюцитивными процессами в организме просвет 40 уменьшается, отмечается частичная и даже полная облитерация просвета. В хирургической практике левостороннее расположение 40 встречается крайне редко (1 на 30-50 тыс.).

Длина 40 чаще колеблется в пределах 7-12 см, однако встречаются отклонения от нормы - так, максимальная длина 40 - 40 см (из книги биологических рекордов Гиннеса).

История острого аппендицита и его хирургического лечения

В 1828 г. французский врач Melier впервые правильно оценил значение тех изменений, которые находили в ЧО. Господствовала теория «перитифлита», предложенная Гийомом Дюпюитреном. В 1884 г. была выполнена первая аппендэктомия (Mahomed, Англия) - удален аппендикс предбрюшинным доступом. Kronlain (Германия) произвел аппендэктомию из срединного доступа у юноши 17 лет с перитонитом  3-дневной давности. Иоганн Микулич также выполнил аппендэктомию в Кракове. Все трое больных умерли в раннем послеоперационном периоде. Впервые в 1886 г. патоморфолог из Гарварда Reginald H. Fitz предложил термин «аппендицит», принятый лишь в 1890 г. специальной комиссией американских врачей, избранной для изучения вопроса о перитифлите. В 1890 г. А.А.Трояновым в Обуховской больнице Петербурга была выполнена первая в России успешная аппендэктомия. В 1934 г. на Всероссийской конференции в Ленинграде было принято постановление о необходимости ранней операции при всех стадиях ОА. De Кок в 1977 г. впервые произвел аппендэктомию под контролем лапароскопа, потребовавшую выполнения мини-лапаротомии для извлечения отростка. В 1983 г. гинеколог K.Semm из Германии произвел первую полностью лапароскопическую аппендэктомию. Лапароскопические аппендэктомии по поводу ОА - первые малоинвазивные вмешательства при ургентной хирургической абдоминальной патологии, которые заняли достойное место в настоящее время.

Классификация ОА

В.И. Колесов (1959 г.) рекомендует следующую классификацию ОА.
  • Острый простой (поверхностный) аппендицит без общеклинических признаков, но со слабыми местными быстро проходящими проявлениями заболевания: с незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания.
  • Деструктивный ОА (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) с клинической картиной средней тяжести и признаками местного перитонита.
  • Осложненный аппендицит - с аппендикулярным инфильтратом, с разлитым перитонитом, с прочими осложнениями (пилефлебит, сепсис и др.).
Д.Ф. Скрипниченко (1986 г.) использует следующую классификацию ОА.
  • Острая аппендикулярная колика.
  • Острый простой аппендицит.
  • Острый деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный) без перфорации.
  • Острый перфоративный аппендицит.
  • Осложненный ОА (перитонит, осумкованные абсцессы, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы печени, пилефлебит).

В.М. Седов (2002 г.) в своей практической деятельности использует собственную классификацию, основанную на принципах классификации В.И. Колесова.

I. Острый аппендицит.
  • Поверхностный (простой) аппендицит.
  • Деструктивный аппендицит: а) флегмонозный (с перфорацией и без перфорации); б) гангренозный (с перфорацией и без перфорации).
  • Осложненный аппендицит: а) перитонитом (местным, разлитым, диффузным); б) аппендикулярным инфильтратом; в) периаппендикулярным абсцессом; г) периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом); д) абсцессами брюшной полости (подциафрагмальными, подпеченочными, межпетлевыми, дугласова пространства); е) абсцессами флегмонами забрюшинного пространства; ж) пилефлебитом; з) абдоминальным сепсисом.
II. Хронический аппендицит.
  • Первично-хронический.
  • Хронический рецидивирующий.

Классификация хронического аппендицита М.Д. Дибирова (2004 г.)

Аппендицит:
  • Острый катаральный.
  •  Острый флегмонозный.
  • Острый гангренозный.
  • Острый перфоративный.
  • Эмпиема
Осложнения:
  • Аппендикулярный инфильтрат.
  • Периаппендикулярный абсцесс.
  • Перитонит (локальный, диффузный, разлитый).
  • Пилефлебит (флебит ветвей воротной вены печени).
  • Сепсис.

Классификация аппендикулярных абсцессов

  1. Внутрибрюшинные пристеночные абсцессы: • подвздошный; • поясничный; • подпеченочный; • тазовый.
  2. Внутрибрюшинный медиальный (межпетлевой) абсцесс.
  3. Внутрибрыжеечный абсцесс (ретроилиакальное рас¬положение отростка).
  4. Забрюшинный ретроцекальный абсцесс (при забрюшинном ретроцекальном расположении ЧО).

Диагностика ОА

Типичная картина ОА характеризуется приступом боли в правой подвздошной области с выраженной местной и общей реакцией организма.

Чаще всего боль при ОА возникает внезапно, в эпигастральной области, больные нередко связывают появление этих болей с погрешностями в диете, спустя некоторое время боль спускается в низ живота, чаще в правую подвздошную область. Болевой синдром при ОА носит постоянный характер, реже боли схваткообразного характера.

Для ОА характерна интенсивная постоянная нарастающая в процессе наблюдения локализованная боль в правой подвздошной (правой боковой) области живота, у 10-20% больных в первые часы заболевания наблюдается тошнота и однократная рвота, характерна субфебрильная температура тела. При ОА описано свыше 100 симптомов, но в своей повседневной практике каждый хирург использует не более 10 наиболее клинически значимых симптомов - вот некоторые из них.

Симптом Щеткина-Блюмберга - в правой подвздошной области отмечается напряжение мыщц, болезненность и усиление болей при «отбрасывании» руки от правой подвздошной области. Возникновение боли обусловлено воспалением брюшины.

Симптом Ситковского - характерно усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку и усиление болей в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области, это обусловлено перемещением газов по толстой кишке (симптом Ровзинга).

Рис. 1. Варианты расположения ЧО
Рис. 1. Варианты расположения ЧО
Рис. 2. Увеличение диаметра отростка до 1-1,5 см, эхонегативные включения парааппендикулярно.
Рис. 2. Увеличение диаметра отростка
до 1-1,5 см, эхонегативные включения
парааппендикулярно.
Рис. 3. Лапароскопическая картина неизмененного ЧО.
Рис. 3. Лапароскопическая картина
неизмененного ЧО.
 

Симптом Бартомье-Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку, кроме того характерен симптом Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от реберного края книзу.

Симптом Образцова - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой ноги.

Пахово-мошоночный симптом АП.Крымова - появление болезненности после введения кончика пальца через наружное отверстие правого пахового канала и пальпации брюшины.

Сочетание боли в правой подвздошной области, локального напряжения передней брюшной стенки и локальной болезненности объединяют в триаду Дьелафуа, наличие которой делает диагноз ОА весьма вероятным.

Все перечисленные симптомы являются основными, имеющими важное практическое значение для диагностики ОА. Изменение в крови (умеренный лейкоцитоз) отмечается в начальной стадии заболевания, а при понижении реактивности и у лиц пожилого и старческого возраста ОА может протекать без лейкоцитоза.

Дополнительные методы исследования при ОА

К дополнительным методам исследования прибегают в том случае, когда имеются убедительные данные для подо¬зрения аппендикулярного инфильтрата или абсцесса, а также для исключения другой, гинекологической и терапевтической, патологии. Применяется ультра¬звуковое исследование - УЗИ (рис. 2).

Ошибки диагностики ОА на догоспитальном этапе

Результаты лечения ОА во многом зависят от своевременной и точной диагностики этого заболевания на догоспитальном этапе. Трудности работы врача поликлиники и врача скорой помощи заключаются в том, что нет достаточного времени и лабораторных данных для правильной оценки клинической картины, в связи с чем существует две тенденции в диагностике ОА. 1-я - гипердиагностика «острого живота»: при малейшем подозрении больного направляют в хирургический стационар - наиболее правильная позиция врачей этих звеньев. 2-я - гиподиагностика - связана с тем, что неправильный диагноз влечет за собой отказ от госпитализации или направление больного в другой непрофильный стационар, где врачи стремятся скорее исключить «свое» заболевание, что в конечном итоге приводит к запоздалой операции и осложнениям.

Ошибки диагностики ОА на госпитальном этапе

К ошибкам диагностики ОА обращаются только тогда, когда появляются осложнения или случай заканчивается летальным исходом. Врач стационара имеет дополнительные способы диагностики и достаточное время для более детального осмотра больного и, кроме того, консультация опытных коллег является значительным аргументом для правильной постановки диагноза ОА.

Дифференциальная диагностика

ОА необходимо дифференцировать с заболеваниями почек, придатков матки, внематочной беременностью, острым холециститом, острым панкреатитом, воспалением дивертикула подвздошной кишки, терминальным илеитом, пищевой интоксикацией и другими заболеваниями.

Выбор метода операции

При верифицированном ОА на протяжении не одного десятилетия основным способом была традиционная аппендэктомия из доступа Волковича-Дьяконова, однако в последнее время появился альтернативный способ - лапароскопическая аппендэктомия (рис. 3).

Достижения лапароскопической хирургии за последние годы позволили по-новому взглянуть на проблему лечения ОА. Частота осложнений при выполнении открытой аппендэктомии за последние годы не изменилась и составляет 5-8%, а летальность составляет 0,2-0,4%. В послеоперационном периоде значительную роль играет антибактериальная терапия. Особенно важна она при деструктивном аппендиците. Выбор препарата осуществляется эмпирически с учетом того, что наиболее распространенными микроорганизмами при этом заболевании являются микробы классов Enterobacteriaceae, Enterococcus faecalis, Bacteroides spp., анаэробные бактерии. В этом случае предпочтительно назначать цефалоспорины II-III поколения в сочетании с метронидазолом или амоксициллином (клавуланата).

Первую перевязку следует осуществлять на следующий день после операции, так как нередко повязка может промокнуть кровью, а в последующие сутки ревизия раны осуществляется при повышении температуры тела и появлении болевого синдрома. При деструктивном процессе необходимо тщательно следить за работой дренажей, характером отделяемого по ним, дренажи удаляют при отсутствии отделяемого и после УЗИ-контроля на 4-5-е сутки.

В раннем послеоперационном периоде необходимо широко использовать лечебную физкультуру, которая является важным элементом профилактики послеоперационных тромбозов и эмболий, а также способствует ускорению процессов заживления послеоперационной раны.

© Медси. 2013; №19: С.35-44.

27 сентября 2013 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>