Кочуков В.П.

Управление здравоохранения администрации Липецкой области. Главный врач, Заслуженный врач РФ, к.м.н. Л.В.Агафонова.

Адекватная хирургическая тактика, это прежде всего своевременно поставленный правильный диагноз. Впервые спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) описал в 1724г. голландский врач Герман Бурхаве (Hermann Boerhaave, 1668-1738).

Синдром Бурхаве – это особый вид травмы ранее здорового пищевода в виде разрыва его стенки, который возникает из-за внезапного резкого повышения внутрипищеводного давления. Внезапное забрасывание желудочного содержимого и газов в пищевод при спазме его крикоэзофагеального сфинктера приводит к резкому повышению внутрипищеводного давления, из-за чего происходит разрыв стенки пищевода в наиболее слабом его отделе, который расположен непосредственно над диафрагмой. Заболевание встречается относительно редко-2-3% от всех случаев повреждения пищевода.

В мировой литературе к 1998 г. описано немногим более 300 наблюдений спонтанного разрыва пищевода. Самым большим опытом диагностики и лечения повреждений пищевода в нашей стране располагают Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Среди 850 больных с проникающими повреждениями пищевода у 53(6,2%) авторы выявили спонтанные и гидравлические разрывы. Из 30 больных с разрывом пищевода у 3 констатирован спонтанный разрыв.

Своевременная диагностика данного синдрома представляет большие трудности ввиду редкости, разнообразия клинической картины и неосведомленности большинства врачей.

Предполагают, что к спонтанному разрыву пищевода чаще всего приводят следующие причины: интенсивная рвота после обильного приема пищи, алкоголя, поднятие тяжестей, однако в ряде случаев связать спонтанный разрыв пищевода с каким-либо известным фактором не удается. Способствовать резкому повышению внутрипищеводного давления может сознательное желание предотвратить рвоту в «неудобном» месте, например за столом на банкете, отсюда и название «банкетный пищевод».

Классическая клиническая картина синдрома Бурхаве представлена триадой Маклера-рвота, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, сильная боль в грудной клетке. Кроме того, у большинства больных могут быть одышка, явления шока, боли в животе, чаще в эпигастральной области, отсюда часто этих больных оперируют с подозрением на прободную язву желудка. Впервые часы с момента заболевания преобладает болевая симптоматика, позднее на первый план выступают признаки гнойной интоксикации, медиастинита, плеврита.

В диагностике, кроме общеклинических методов исследования, обязательно проводят обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полостей, контрастное исследование пищевода с водорастворимым контрастом, эзофагоскопию, компьютерную томографию.

Основным методом лечения является хирургический - ушивание поврежденного участка пищевода, укрепление швов прядью большого сальника, стенкой проксимального отдела желудка, а также активное дренирование средостения и плевральных полостей. Для разгрузки пищевода и энтерального питания накладывают гастро- или еюностому, считают, что гастростома целесообразна у больных с сохраняющейся открытой раной пищевода и при неуверенности в надежности наложенных швов, а в остальных случаях она может быть заменена трансназальным дренажем. Послеоперационная летальность колеблется от 25 до 85%. Мы располагаем опытом успешного лечения спонтанного разрыва пищевода, с которым мы столкнулись впервые за 25 лет хирургической практики.

Цель сообщения: привлечь внимание хирургов к особенностям ранней диагностики, своевременности и адекватности хирургического лечения при спонтанном разрыве пищевода.

Больной И., 49 лет история болезни N 1434/1, поступил в хирургическое отделение центральной районной больницы 14.03.2003г., через два часа с момента заболевания, после обильного приема кваса с выраженным болевым синдромом в животе. При поступлении клиническая картина прободной язвы желудка, больному выполнена лапаротомия, признаков прободной язвы желудка не выявлено. Состояние больного в раннем послеоперационном периоде оставалось тяжелым, появились признаки двухстороннего пневмоторакса, подтвержденного при рентгенологическом исследовании, выполнено дренирование плевральных полостей с обеих сторон. В связи с тяжестью состояния больного и подозрением на спонтанный разрыв пищевода (после консультации со специалистами областной больницы), на вторые сутки, для дальнейшего лечения больной переведен в торакальное отделение областной клинической больницы.

При поступлении состояние больного тяжелое, жалобы на сильные боли за грудиной, слабость, повышение температуры тела до 38 градусов. Пульс-102 удара в минуту, А\Д 110/70 мм рт. ст. По дренажам из плевральных полостей мутная жидкость. Больному в экстренном порядке выполнена рентгеноскопия пищевода с урографином в объеме 60мл, при этом затека контраста не обнаружено. С целью исключения спонтанного разрыва пищевода больному выполнена эзофагогастроскопия, при этом на расстоянии 40см от резцов обнаружен дефект в нижней трети пищевода овальной формы, 20х22х12мм с рванными краями и грязно-серым налетом. Аппарат гастроскопа провалился в полость, содержимым которой являлись пищевые массы. Заключение после проведения эзофагогастроскопии- спонтанный разрыв пищевода, медиастенит. С учетом клинических данных и результатов эзофагогастроскопии больному выставлен диагноз – спонтанный разрыв пищевода, медиастенит, состояние после диагностической лапаротомии, двухсторонний пневмоторакс, состояние после дренирования плевральных полостей с обеих сторон.

После предоперационной подготовки 14.03.2003г(22.30-00.30) больному выполнена в экстренном порядке релапаротомия, ушивание разрыва нижней трети пищевода, фундопликация по Ниссену-Роззетти, трансхиатальное дренирование заднего средостения, гастростомия, дренирование брюшной полости, проведение назогастрального зонда.

В послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения проводилась антибактериальная комплексная терапия, параэнтеральное и энтеральное питание, активная аспирация из плевральных полостей. 15.03.2003г выполнена рентгенография органов грудной клетки, при этом отмечено расширение средостения, жидкость в правой плевральной полости, увеличение зон инфильтрации в среднем и нижнем легочном поле, уплотнение корней легких.

На пятые сутки удален назогастральный зонд, на седьмые сутки после контрольного рентгенологического исследования плевральных полостей удалены дренажи из плевральных полостей. На 22 сутки при отсутствии отделяемого из заднего средостения дренаж удален.

При контрольной эзофагогастроскопии на 23 сутки на правой стенки нижней трети пищевода обнаружен линейный рубец до 2см с ровными краями. 09.04.2003г больной в удовлетворительном состоянии переведен в хирургическое отделение центральной районной больницы для реабилитации. Необходимо отметить, что нормализация температуры наступила только на 12 сутки после повторной операции, до этого момента у больного отмечена фебрильная температура. При определении микрофлоры из средостения обнаружена Ps. Auereinosa, с обильным ростом, чувствительность к амикацину, офлоксацину.

Таким образом, успех лечения больного со спонтанным разрывом пищевода был обеспечен правильно выбранной хирургической тактикой и грамотным выполнением хирургического вмешательства.

Литература 

  1. Хирургические доступы к пищеводу. Пособие для врачей. Б.И.Хубутия, Д.Д.Цанава. Рязань 1976.199с.
  2. Повреждения пищевода. Б.Д.Комаров, Н.Н.Каншин, М.М.Абакумов. М.,1981.-С.26
  3. Болезни пищевода и кардии. Д.И.Тамулевичюте, А.М.Витенас. Москва. Медицина.1986. 223 с.
  4.  Изолированный разрыв пищевода при закрытой травме груди. П.П.Шипулин, В.И.Байдан. Хирургия -2.1992 С.142-143.
  5. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. В.Т.Ивашкин, А.С. Трухманов. Москва. «Триада-Х», 2000г.178с.
  6. Повреждения пищевода и трахеи и их осложнения. Департамент здравоохранения Москвы. Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Материалы городского семинара Москва - 2009г.

© Хирургия. 2012; №7: С.83-84.

27 июля 2012 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>