Тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Кочуков В.П., Кирпичев А.Г., Ложкевич А.А., Казьмин И.А., Островерхова Е.Г., Бачурина Е.М.

ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления Делами Президента РФ, г. Москва

С внедрением лапароскопических технологий, которые позволяют свести к миниму травматичность оперативных вмешательств, открылись новые возможности в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы на современном этапе.

Б.В. Петровский и соавторы(1965) предложил, следующую классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
  • пищеводная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
  • фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • антральная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • кишечная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (тонкокишечная и толстокишечная);
  • комбинированная кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • сальниковая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
III. Гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
  • субтотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
IV. Короткий пищевод 1-й и 2-й степени:
  • приобретенный короткий пищевод;
  • врожденный короткий пищевод.

Среди всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы 98,6–99,3% составляют аксиальные грыжи, из которых 95,9% – кардиальные, 2,3% кардиофундальные, субтотальные – 0,4% случаев. Параэзофагеальные грыжи и врожденный короткий пищевод составляют 0,4–1,4% и 0,3% соответственно.

При параэзофагеальных грыжах кардия остается фикси- рованной под диафрагмой, а тот или иной орган брюшной полости смещается в средостение рядом с пищеводом. Поэ- тому грыжа носит название параэзофагеальной или около- пищеводной.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы получили свое название в связи с тем, что в образовании грыжевого мешка участвует задняя стенка верхней части кардиального отдела желудка, которая не покрыта брюшиной. Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы иногда называют аксиальными, так как смещение происходит по оси пищевода. Скользящие грыжи могут быть фиксированными и нефиксированными. В последнем случае они самостоятельно вправляются при вертикальном положении больного.

Скользящие грыжи никогда не ущемляются, в то время как параэзофагеальные грыжи могут часто ущемляются.

Параэзофагеальные грыжи могут прогрессировать, по мере увеличения фундальной грыжи, расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны, в средостение смещается кардия с большей частью желудка и переходит в кардиофундальную.

При параэзофагеальных грыжах, учитывая их склонность к ущемлению, следует отдавать предпочтение хирургическому методу лечения. Механизм ущемления параэзофагеальных грыж представлен следующим образом, отток крови в сдавленном грыжевых воротах прекращается вначале венозный, затем артериальный приток крови, вследствие чего развивается картина истинного ущемления с вытекающими грозными осложнениями.

Рис.1 Тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, по И.Литману (1970)
Рис.1 Тотальная желудочная грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы,
по И.Литману (1970)
Рис.2 Фиксированная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Рис.2 Фиксированная параэзофагеальная
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Рис.3 Гигантская фиксированная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Рис.3 Гигантская фиксированная
параэзофагеальная грыжа
пищеводного отверстия
диафрагмы.
 

Имея достаточный большой опыт лапароскопических операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (более двухсот), с параэзофагеальной гигантской грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, мы встретились впервые. В литературе недостаточно описаны клинические наблюдения гигантских параэзофагеальных грыж, таких как, тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, по И.Литману (1970) «Upside- down stomach».(рис 1.).

Учитывая редкость данных грыж, сложность диагностики и оперативного лечения, на наш взгляд приводимое клиническое наблюдение представляет определенный интерес. Кроме того, нами использованы лапароскопические технологии в устранении данной грыжи.

Клинический случай
Больной Х.67 лет, поступил в плановом порядке 22.06.2010 г. с диагнозом гигантская параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы («грудной желудок»). Из анамнеза известно, что в течение десяти лет беспокоят больного тупые, ноющие боли в эпигастрии, одышка при физической нагрузке, периодические перебои в сердце, изжога, чувство быстрого насыщения. При обследование в 1999 году при выполнении обзорной рентгенографии органов грудной клетки и при рентгеноскопии желудка выявлена фиксированная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис 2.).

От предложенного оперативного вмешательства больной отказался. В последние годы выше перечисленные жалобы стали нарастать, при очередном исследовании желудка в мае 2010 года, отмечено, что грыжа стала увеличиваться (рис 3.), после дополнительных методов обследования, включая УЗИ брюшной полости, ФГС, УЗДГ нижних конечностей, ЭКГ, консультации кардиолога, принято решение о проведение лапароскопической операции.

При ФГС - переходная линия на 38см, аппарат проведен в свод желудка, свод широкий, развернут, провести аппарат через переходную складку в тело желудка не представляется возможным, из-за сопротивления аппарата. Желудок вытягивается, в своде желудка слизистая розового цвета, дальнейшее исследование прекращено.

Рентгеноскопия желудка
При выполнении рентгеноскопии желудка: пищевод свободно проходим для бариевой взвеси, в нижней трети пищевода извитой, несколько смещен вправо и кзади. Складки слизистой в нижней трети пищевода утолщены. Кардия располагается на уровне диафрагмы, в то время как проксимальная часть желудка (свод и часть желудка) смещена в грудную полость, располагается в заднем средостении, имеет форму крючка. Дистальный отдел желудка находится в брюшной полости, расположен высоко вертикально. Участок тела желудка, находящийся на уровне пищеводного отверстия диафрагмы выглядит несколько суженным, однако стенки его сохраняют эластичность, рельеф слизистой прослеживается. В проксимальных отделах желудка складки утолщены, извиты, в дистальных отделах желудка складки слизистой продольные, среднего калибра. Патологических образований на пневморельефе и по контурам желудка не выявлено. Стенки желудка эластичные. Перистальтика активная. Начальная эвакуация своевременная. Луковица двенадцатиперстной кишки повернута кзади и книзу, заметно не деформирована. Петля двенадцатиперстной кишки оголена из - за высокого положения желудка.
Заключение - параэзофагеальня грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рентгенологическая картина дистального эзофагита.

23.06.2010г. больному выполнена лапароскопическая операция в объеме задней и передней крурорафии и фундопликации по Ниссену-Роззетти.

Точки введения троакаров
Рис.4 Точки введения троакаров

Краткое описание операции
Пациент на операционном столе на спине с приподнятым головным концом и поворотом влево на 25-30 градусов. Точки введения троакаров типичные для лапароскопической фундопликации. Первый троакар 10мм на 2-3см выше пупка по средней линии, для введения лапароскопа, затем второй 5мм троакар в эпигастрии на 2см ниже мечевидного отростка, третий и четвертый троакары в области левого и правого подреберья по передней подмышечной линии (10мм), пятый 10мм в области левого подреберья по передней подмышечной линии (рис 4.).

После введения всех троакаров и обзорной лапароскопии органов брюшной полости, выявили, что желудок полностью находится в грудной полости, фиксирован, на уровне грыжевых ворот находится двенадцатиперстная кишка.

 
Рис. 5. Мобилизация абдоминального отдела пищевода.
Рис. 5. Мобилизация абдоминального
отдела пищевода.
Рис. 6. Дефект в пищеводном отверстии диафрагмы (вид спе-
реди).
Рис. 6. Дефект в пищеводном отверстии
диафрагмы (вид спереди).
Рис. 7. Дефект в пищеводном отверстии диафрагмы (позади
пищевода).
Рис. 7. Дефект в пищеводном отверстии
диафрагмы (позади пищевода).
Рис. 8. Задняя крурорафия.
Рис. 8. Задняя крурорафия.
Рис. 9. Проведение желудочной манжетки (позади пищевода).
Рис. 9. Проведение желудочной
манжетки (позади пищевода).
Рис. 10. Наложение первого шва (на желудочную манжетку).
Рис. 10. Наложение первого шва
(на желудочную манжетку).
Рис. 11. Наложение второго шва (на желудочную манжетку).
Рис. 11. Наложение второго шва
(на желудочную манжетку).
 

Произведена поэтапная мобилизация печеночно-желудочной связки с клипированием дополнительной ветви левой печеночной артерии. На следующем этапе, после того как ассистент с использованием зажима Бебкокка, производил тракцию желудка направляя вниз, была произведено разделение спаек, которыми был припаян желудок к грыжевому мешку, этот этап выполнялся крайне осторожно, чтобы не повредить плевру и перикард.

Следующим этапом выделены ножки диафрагмы и было создано окно позади пищевода, из-за выраженного периэзофагита, вследствие длительности процесса, этот этап был наиболее трудоемким и опасным. После завершения мобилизации дефект в пищеводном отверстии диафрагмы составил 12х8см.

Грыжевой мешок частично иссечен.
Учитывая большой дефект нами выполнена задняя крурорафия наложены два шва и передняя, (наложены три шва нитью этибонд 2-0), затем выполнена типичная фундопликация по Ниссену-Роззетти с фиксацией манжетки к передней стенке пищевода и правой ножке диафрагмы, для профилактики соскальзывания манжетки (на манжетку наложены три шва). Операция завершена дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений, на следующие сутки больной смог принимать жидкую пищу. На седьмые сутки больной в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Выше описанное клиническое наблюдение относится к редким видам параэзофагеальных грыж («грудной желудок»), высокая вероятность ущемления этих грыж побуждает хирургов к оперативному лечению в плановом порядке.

Данный клинический случай наглядно свидетельствует о возможности использования лапароскопических технологий при гигантских параэзофагеальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Литература

  1. Петровский Б.В. и соавт. Хирургия диафрагмы. - Л.Медицина. Ленинградское отделение,1965.- 336с.
  2. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Медпрактика-М.М.2003г.171с.
  3. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Ходос Г.В., Избранные лекции по эндовидеохирургии под редакцией академика В.Д.Федорова. – СПб., ООО «Фирма Коста», 2004г.-216с, илл.
  4.  Федоров И.В., Сигал Е.И., Курбангалеев А.И., Оперативная лапароскопия в хирургии, гинекологии и урологии. Профиль. Москва. 2007г.-288с.

 

© Хирургическая практика. 2011; №2: С.8-11.

11 февраля 2011 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>