Высокотехнологичные лапароскопические операции в абдоминальной хирургии

Кочуков В.П., Казьмин И.А., Ложкевич А.А., Кирпичев А.Г., Волков А.С., Бунин И.В..

ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления Делами Президента РФ, г. Москва

Лапароскопические технологии в билиарной хирургии. Конец XX начало XXI столетия отмечены активным внедрением лапароскопических технологий в лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений. На сегодняшний день ЛХЭ является золотым стандартом в лечении ЖКБ. Широко внедряются сочетанные эндолапароскопические вмешательства при осложненном течении ЖКБ, холедохолитиазе, стриктурах и травмах холедоха, механической желтухе.

Лапароскопические технологии в билиарной хирургии
Лапароскопические технологии в билиарной хирургии
Лапароскопические технологии в билиарной хирургии
 

Выполнение малоинвазивных эндоскопических вмешательств на первом этапе у больных с механической желтухой (ЭРХПГ, ЭПСТ, билиодуоденальное протезирование, чрескожные, чреспеченочные способы декомпрессии) на сегодняшний день являются непременным условием.

При ряде заболеваний возникают определенные трудности и осложнения после проведенных вмешательств, использование лапароскопических технологий позволяет избежать травматических последствий традиционных повторных вмешательств.

Клиническое наблюдение

Больной Н. 56 лет поступил с жалобами на постоянную тяжесть в правом подреберье, усиливающуюся при физической нагрузке. В 2010 году он был оперирован по поводу острого калькулезного холецистита, механической желтухи.

Больному выполнили УЗИ и КТ брюшной полости, при этом в ложе желчного пузыря определялось гиперэхогенное образование до 3,5-4 см в диаметре. Выполнена лапароскопическая ревизия подпеченочного пространства, лапароскопическое удаление избыточной культи пузырного протока. Интраоперационно: в ложе имеется фрагмент желчного пузыря 5x4x3 см с длинной культей пузырного протока. В данном клиническом наблюдении, причина постхолецистэктомического синдрома — избыточная культя пузырного протока, которая была оставлена во время первой лапароскопической операции. Лапароскопический способ оперирования позволил успешно справиться с синдромом избыточной культи пузырного протока.

Отдельно стоит вопрос о широком применении лапароскопических технологий у больных раком поджелудочной железы, осложненной механической желтухой.

Рак поджелудочной железы. Резектабельность на момент обращения:
  1. Диссеминированная опухоль (60-65%).
  2. Резектабельная опухоль (10-20%).
  3. Местно-распространенная (нерезектабельная) опухоль без отдаленных мета-стазов (20-30%).

Паллиативные вмешательства для устранения желтухи

Билиодигестивный анастомоз:
  • если предполагаемый срок жизни более 3 мес., хорошее общее состояние, нет отдаленных метастазов;
  • частота осложнений около 25% и летальность около 3%.
Эндоскопическое или транспеченочное стентирование:
  • если предполагаемый срок жизни менее 3 месяцев, плохое общее состояние, есть отдаленные метастазы;
  • повторное вмешательство необходимо каждому третьему больному вследствии обструкции стента;
  • частота осложнений около 10-20% и летальность около 0,5-1%;

За 2012-2013 годы оперировано двое больных раком поджелудочной железы, наложены лапароскопические гепатикоеюноанастомозы (в одном случае пациентке 60 лет на высоте билирубина 168 мкмоль\л, в другом случае пациентке 70 лет, общий билирубин-268 мкмоль\л).

Высокие технологии в хирургии верхних отделов желудочно - кишечного тракта

Среди высокотехнологичных лапароскопических операций в абдоминальной хирургии, ведущее место занимают операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

На рубеже XX-XXI веков второй по частоте после холецистита сферой выполнения лапароскопических оперативных вмешательств оказалась гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (Кубышкин В. А. и соавт. 2001 г.) У 89,6% больных с ГЭРБ встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Dallemagne В. 1996 г).

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

  • Скользящая (аксиальная) грыжа. Кардия располагается выше пищеводного отверстия диафрагмы, поэтому изме¬няется соотношение между желудком и пищеводом.
  • Параэзофагеальная гры¬жа. Кардия не изменяет положения, через расширен¬ное отверстие выходит дно и большая кривизна желудка.
Лапароскопические технологии в билиарной хирургии
Лапароскопические технологии в билиарной хирургии
 

Лапароскопические фундопликации при ГЭРБ и грыжах ПОД

Фундопликация по Ниссену
Фундопликация по Ниссену
Фундопликация по Ниссен-Розетти
Фундопликация по Ниссен-Розетти

Ущемленные диафрагмальные грыжи. Некроз, как результат сдавления или перегиба сосудов в ущемлен¬ном органе быстрее наступает в толстой кишке, затем в желудке и на последнем месте тонкая кишка.

 
Лапароскопические технологии в билиарной хирургии
Ущемленные диафрагмальные грыжи
Лапароскопические технологии в билиарной хирургии
Лапароскопическая подслизистая
резекция карциноида желудка
Лапароскопические технологии в билиарной хирургии
Лапароскопическая резекция карциноида
подвздошной кишки
 

Плеоморфная липома

Плеоморфная липома клинически, морфологически и цитогенетически относится к веретеноклеточной липоме и может рассматриваться как плеоморфный вариант этой опухоли.

Клиническое наблюдение

Больная Е. 55 лет госпитализирована с жалобами на тяжесть в эпигастрии. МСКТ брюшной полости с контрастированием: объемное образование в левом поддиафрагмальном пространстве, неравномерно накапливающее контраст, интимно прилежащее к стенке желудка (возможно, исходящее из стенки желудка — субсерозное образование стенки желудка?).

 
Общий вид липомы
Общий вид липомы
Мобилизация липомы
Мобилизация липомы
Окончательная мобилизация липомы
Окончательная мобилизация липомы.
Окончательный вид
Окончательный вид
мобилизованной липомы
Погружение липомы в контейнер
Погружение липомы в контейнер
Литирование сосудистой ножки липомы
Литирование сосудистой ножки липомы
 

Микроскопически опухоль была представлена эпителиоидными клетками. Встреча¬лись клетки с крупновакуолизированной цитоплазмой и многоядерные клетки типа Тутона или клетки типа флореток. В толще опухоли определялись многочисленные кровеносные сосуды и кистозные полости с гомогенным содержимым, напоминающим лимфу. Опухоль с большинства сторон была отграничена фиброзной псевдокапсулой, однако в области большого сальника капсула прерывалась. При иммуногистохимическом исследовании атипичные клетки обнаруживали экспрессию CD34 при отрицательных реакциях с CD31, Melan А, НМВ-45, SMA, Calponin, РапСК.

Поликистоз печени. Этапы операции. Обзорная лапароскопия

обзорная лапароскопия.
Рис. 4 Этап операции:
обзорная лапароскопия.
пункция и эвакуация содержимого кисты
Рис. 5 Этап операции:
пункция и эвакуация содержимого кисты.
Этап мобилизации стенки кисты
Рис. 6 Этап мобилизации стенки кисты.
 
«крыша» кисты поэтапно иссекается
Рис. 7 Этап операции:
«крыша» кисты
поэтапно иссекается.
аргоно-плазменная коагуляция остаточной полости кисты левой доли печени
Рис. 8 Этап операции: аргоно-плазменная
коагуляция остаточной полости кисты
левой доли печени.
 окончательный вид полости кисты после коагуляции.
Рис. 9 Этап операции:
окончательный вид полости кисты
после коагуляции.
Этап операции: мобилизация и иссечение «крыши» кисты правой доли печени.
Рис. 10 Этап операции: мобилизация
и иссечение «крыши» кисты
правой доли печени.
Этап операции: стенка кисты иссечена полностью.
Рис. 11 Этап операции:
стенка кисты иссечена
полностью.
 Этап операции: вид оставшейся полости после иссечения кисты правой доли печени
Рис. 12 Этап операции: вид оставшейся
полости после иссечения кисты
правой доли печени.
 аргоно-плазменная коагуляция оставшейся полости кисты правой доли печени
Рис. 13 Этап операции: аргоно-плазменная
коагуляция оставшейся полости кисты
правой доли печени.
вариант аргоно-плазменной коагуляции
Рис. 14 Этап операции: вариант
аргоно-плазменной
коагуляции.
Этап операции: окончательный вид оставшейся полости после аргоно-плазменной коагуляции кисты правой доли печени.
Рис. 15 Этап операции: окончательный
вид оставшейся полости после
коагуляции кисты правой доли печени.
 Этап операции: удаление кисты по задней поверхности правой доли печени.
Рис. 16 Этап операции: удаление кисты по задней
поверхности правой доли печени.
 

При проведении УЗИ и КТ брюшной полости выявлена киста сальника. Гистологическое заключение. Макроописание: вскрытое кистозное образование размером 4,0x2,0x0,5 см. Микроописание — мезотелиальная киста без признаков малигнизации.

Лапароскопический способ остановки кровотечения после эндоскопической полипэктомии

Клиническое наблюдение

Больной П. 54 лет. 20.03.2012 г. выполнена эндоскопическая полипэктомия дольчатого полипа до 3 см в диаметре на длинной ножке до 2 см, диаметром 6-7 мм. Гистологическое заключение: тубулярно-ворсинчатая аденома слизистой оболочки толстой кишки с умеренной степенью дисплазии эпителия. В крае резекции дисплазии не выявлено. Через 5 часов признаки активного кровотечения из прямой кишки. Выполнена эндоскопическая попытка остановки кровотечения с использованием методики клипирования, однако, кровотечение продолжалось, принято решение об оперативном способе остановки кровотечения. Больному выполнена лапароскопическая методика остановки кровотечения, путем проведения вскрытия просвета прямой кишки и прошиванием сосудистой ножки интракорпоральным швом. Просвет кишки ушит двухрядным швом.

Применение высоких лапароскопических технологий в абдоминальной хирургии позволяет безопасно и эффективно выполнять операции у определенной группы больных со значительными косметическими и реабилитационными преимуществами перед традиционными операциями. Обязательное условие для выполнения подобных операций:

  •  тщательное определение показаний и противопоказаний;
  • обязательное и аккуратное соблюдение принципов открытой хирургии;
  • выполнение подобных вмешательств в хорошо оснащенной операционной и подготовленными квалифицированными кадрами.

© Вестник Медси. 2014; №23: С.37-42.

03 ноября 2014 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>