Лапароскопическая резекция эпифренального дивертикула пищевода. Клиническое наблюдение

Кочуков В.П., Ложкевич АА., МедведевА.Н., Разливаева Н.И., Вопилин П.Н., Сыркин С.А.

ФГБУ «Объединенная больница с пликлиникой» Управления Делами Президента РФ.
ТОГБУЗ «Тамбовская ЦРБ», ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ.

Дивертикулы пищевода – деформация эзофагеальной стенки, характеризующаяся мешотчатым выбуханием ее слоев, обращенным в сторону средостения.
Дивертикулы пищевода (эзофагеальные дивертикулы) выявляются у 2% лиц при рентгенологическом обследовании. В гастроэнтерологии среди дивертикулов желудочно-кишечного тракта они составляют около 40%. Чаще дивертикулы пищевода диагностируются у мужчин старше 50 лет, как правило, страдающих другими заболеваниями пищеварительной системы – язвенной болезнью, холециститом, желчнокаменной болезнью и пр. Дивертикул может развиваться в любом сегменте пищевода, однако чаще образуется в его грудном отделе. В 90% случаев дивертикул является одиночным, в 10% наблюдаются множественные выпячивания стенки пищевода.

Классификация дивертикулов пищевода

По месту расположения различают глоточно-пищеводные (фарингоэзофагеальные, дивертикул Ценкера), эпибронхиальные (среднепищеводные, бифуркационные), наддиафрагмальные (эпифренальные), поддиафрагмальные (абдоминальные) дивертикулы пищевода.

Классификация дивертикулов пищевода
Рисунок №1 Классификация дивертикулов пищевода
1 - Фарингоэзофагиальный дивертикул пищевода (Ценкера)
2 - Эпибронхиальный (среднепищеводный, бифуркационный)
3 - Наддиафрагмальный дивертикул пищевода (эпифренальный)
4 - Поддиафрагмальный дивертикул пищевода (абдоминальный)
Дивертикул Ценкера (рентгеноскопия пищевода)
Рисунок №2 Дивертикул Ценкера (рентгеноскопия пищевода)
 

По происхождению и времени возникновения дивертикулы пищевода классифицируются на врожденные и приобретенные. По типу строения различают истинные дивертикулы, состоящие из всех слоев пищеводной стенки, и псевдодивертикулы (ложные), не имеющие мышечной оболочки. Ложные дивертикулы образованы выпячивание слизистой оболочки пищевода через дефект в мышечном слое; они возникают в момент перистальтического сокращения пищеводной стенки и исчезают при ее расслаблении. По механизму образования дивертикулы пищевода могут быть пульсионными, тракционными или смешанными - пульсионно-тракционными. (2,3,5).

Причины образования дивертикулов пищевода

Происхождение дивертикулов пищевода может быть различным. Образование врожденного дивертикула пищевода, как правило, связано с первичной слабостью мышечного слоя пищеводной стенки на определенном участке.

В развитии приобретенных дивертикулов пищевода существенную роль играют воспалительные процессы верхних отделов ЖКТ и средостения. Часто образованию дивертикула пищевода предшествует длительное течение эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, медиастинит, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, грибковая инфекция пищевода (эзофагеальный кандидамикоз). Также к развитию эзофагеального дивертикула может привести травма пищевода, эзофагоспазм, ахалазия кардии, стриктуры пищевода.

Образование пульсионного дивертикула пищевода вызвано нарушением эзофагеальной моторики, приводящей к спастическим сокращениям мускулатуры, повышению внутрипищеводного давления и выбуханию стенки в наиболее слабом месте (часто выше функционального или органического сужения).

Развитию тракционного дивертикула пищевода способствуют соединительнотканные сращения стенок пищевода с воспаленными лимфоузлами средостения, которые вызывают растяжение и смещение эзофагеальной стенки в сторону средостения с образованием патологического выпячивания. Иногда пульсионные и тракционные механизмы воздействуют одновременно. (2,5).

Симптомы дивертикула пищевода

Клинические проявления дивертикулов пищевода зависят от их локализации. Наиболее яркую симптоматику дают дивертикулы Ценкера, расположенные в области глоточно-пищеводного перехода.

При ценкеровских дивертикулах пищевода рано развивается дисфагия – затрудненное прохождение как твердой, так и жидкой пищи по пищеводу. Остатки пищи скапливаются в дивертикуле, что сопровождается срыгиванием непереваренной пищей, неприятным запахом из ротовой полости. Регургитация может наблюдаться в положении лежа, в связи с чем пациенты часто обнаруживают при пробуждении слизь и остатки пищи на подушке. Также больные могут жаловаться на першение, царапанье глотки, ощущение непроглатываемого комка в горле, сухой кашель. Часто отмечается тошнота, гиперсаливация, изменение тембра голоса. Характерно развитие «феномена блокады», когда после приема пищи появляется покраснение лица, ощущение удушья, головокружение, развивается обморок. Данное состояние обычно купируется после рвоты.

Небольшие (до 2 см) бифуркационные и наддиафрагмальные дивертикулы пищевода обычно бессимптомны. Дивертикулы больших размеров сопровождаются дисфагией, срыгиванием непереваренной пищи, аэрофагией (заглатыванием воздуха), загрудинными болями, тошнотой, ночным кашлем. Клинические проявления бифуркационного дивертикула пищевода могут быть спровоцированы пробой Вальсальвы. Это форсированное выдыхание при закрытом носе и рте. При дивертикулах нижнего отдела пищевода к клинике расстройства пищеварения присоединяется рефлекторная одышка, тахикардия, бронхоспазм, боли в области сердца, изменения ЭКГ.

Дивертикулы пищевода могут сопровождаться дивертикулитом и его осложнениями – флегмоной шеи, медиастинитом, образованием пищеводно-медиастинального свища, сепсисом. Регургитация с аспирацией пищевых масс приводят к развитию хронического бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса легкого. Потенциальную опасность при дивертикулах пищевода представляет эрозирование слизистой, эзофагеальное кровотечение, образование полипов пищевода, развитие рака пищевода. (1,3,4,5)

Диагностика дивертикулов пищевода

Дивертикул Ценкера больших размеров может быть обнаружен при осмотре и пальпации шеи. Он представляет собой выпячивание в области шеи мягкой консистенции, которое уменьшается при надавливании.

С помощью рентгенографии пищевода устанавливается наличие и локализация дивертикула пищевода, определяется ширина его шейки, время задержки бария, наличие патологических процессов (полипов, рака, свища). Важную информацию может дать проведение обзорной рентгенографии и КТ органов грудной клетки: дивертикулы пищевода больших размеров видны на снимках как заполненные жидкостью и воздухом полости, сообщающиеся с пищеводом.

Эзофагоскопия позволяет осмотреть полость дивертикула, обнаружить изъязвления слизистой, установить факт кровотечения, выявить опухоли, выполнить эндоскопическую биопсию. В связи с высоким риском перфорации дивертикула пищевода эзофагоскопия проводится с большой осторожностью.

С целью изучения сократительной функции пищевода выполняют эзофагеальную манометрию - исследование пищеводной моторики. Пациентам с коронарными симптомами проводят консультацию кардиолога, исследование ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ. Дифференциальная диагностика дивертикула пищевода проводится с ГЭРБ, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, стриктурами пищевода, ахалазией кардии, раком пищевода, кистой средостения, стенокардией, ИБС.(3,4,5).

Лечение дивертикула пищевода

Небольшие дивертикулы пищевода с малосимптомным течением лечатся консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, основанной на принципах термического, химического и механического щажения пищевода. После еды целесообразно проведение несложных мероприятий, направленных на лучшее опорожнение дивертикула пищевода: употребление воды, натуживание, принятие дренирующей позы, промывание полости слабым раствором антисептика.

Хирургическое лечение дивертикулов пищевода проводится при больших дефектах, сопровождающихся выраженной дисфагией, болями или осложненным течением (перфорацией, пенетрацией, стенозом пищевода, кровотечением и т. д.). В этих случаях обычно производится иссечение дивертикула пищевода – дивертикулэктомия с пластикой пищевода диафрагмальным или плевральным лоскутом. Небольшие дивертикулы пищевода могут быть устранены путем инвагинации – погружения дивертикула в просвет пищевода и ушивания пищеводной стенки.

Современные методы лечения: эндоскопическое удаление.

Рисунок № 3 Этапы эндоскопического удаления дивертикула пищевода.

Этапы эндоскопического удаления дивертикула пищевода
a-Начало септотомии.
«Мостик» дивертикула в просвете.
Этапы эндоскопического удаления дивертикула пищевода
b-Обработка «мостика» дивертикула
игольчатым электроножом.
Этапы эндоскопического удаления дивертикула пищевода
c- «Мостик» дивертикула пересечена
 

Больному выполняется эзофагогастродуоденоскопия, при извлечении эндоскопа в момент нахождения на уровне верхней трети пищевода с аппарата в область дивертикула устанавливалась «двулепестковая» трубка. Более длинный лепесток проводится в пищевод, а короткий лепесток в дивертикул. Затем осуществляется рассечение «мостика» между пищеводом и дивертикулом с помощью игольчатого электроножа. Закрытие дефекта слизистой оболочки осуществлялось методом клипирования.(1)

Прогноз и профилактика дивертикулов пищевода

Оперативное лечение дивертикула пищевода дает полное исчезновение симптоматики и хорошие отдаленные результаты. При осложненном течении заболевания прогноз всегда серьезный. Поэтому даже бессимптомные дивертикулы пищевода требуют проведения контрольных исследований и лечения сопутствующей патологии.

Профилактике формирования дивертикулов пищевода способствует своевременная терапия заболеваний, приводящих к их образованию, а также неспешный прием пищи с ее тщательным пережевыванием.

На наш взгляд представляет определенный клинический интерес длительно существующийо эпифренальный дивертикула пищевода, который характеризовался яркой клинической картиной, с выраженным болевым синдромом, мы приводим пример успешного лечения путем выполнения резекции этого дивертикула лапароскопическим способом.

Больная Ф., 1963 года рождения, находилась в хирургическом отделении с 02.02.2015. по 10.02.2015., провела 8 койко- дней.

Клинический диагноз: Приобретенный дивертикул пищевода. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ремиссия. Шифр: K22.5

Поступила в плановом порядке для оперативного лечения по поводу приобретенного дивертикула пищевода. Считает себя больной с декабря 2014 года, когда появились боли в эпигастральной области, за грудиной, усиливающие после приема пищи и вынуждающие занимать определенное положение тела для снятия болей. Обратилась к врачу и была обследована по месту жительства. При ЭГДС выявлен дивертикул в нижней треть пищевода, заполненный старыми пищевыми массами, так же выявлена язва луковицы 12-перстной кишки. При рентгенологическом исследование желудка диагноз подтвержден – имеется эпифренальный дивертикул нижней трети пищевода, располагающейся на правой боковой стенки пищевода и имеющий широкое устье.

Рисунок № 4 рентгеноскопия пищевода, эпифренальный дивертикул пищевода
Рисунок № 4 рентгеноскопия пищевода, эпифренальный
дивертикул пищевода

В анамнезе у больной язвенная болезнь 12-перстной кишки. Раньше отмечались частые обострения, в связи с чем неоднократно выполнялась ЭГДС, однако дивертикул не обнаруживался. Полноценные курсы противоязвенной терапии не проводились. В течение последних пяти лет обострений не было и ЭГДС больная не делала.

По месту жительства проведен курс противоязвенной терапии, при контрольной ЭГДС в январе 2015 года полное рубцевание язвы. Госпитализирована в плановом порядке для оперативного лечения.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы - не изменены. Пульс 80 уд. в 1 мин., ритмичный. АД 145/85 мм.рт.ст. Язык влажный, имеется белый налёт. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, симметричный.

При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Перистальтика выслушивается, не усилена. Стул самостоятельный, последний раз был накануне. Дизурии нет.

Больная в полном объеме обследована по месту жительства. Противопоказаний к операции не выявлено.

Оперирована 03.02.15. под эндотрахеальным наркозом. Произведено лапароскопическае иссечение дивертикула пищевода. После последовательной мобилизации малой кривизны желудка, пищеводно-желудочного перехода, нижней трети пищевода выявлен дивертикул пищевода, располагающейся выше диафрагмы, на 7-8см выше пищеводно-желудочного перехода на правой боковой стенке, размером 8х4см,соустье до 2см в диаметре. Дивертикул отсечен с использованием аппарата Эндо-Джи-45. После отсечения место дивертикула дополнительно ушито непрерывным швом.

Рисунок № 5 Контрольная рентгеноскопия пищевода после иссечения дивертикула
Рисунок № 5 Контрольная рентгеноскопия
пищевода после иссечения дивертикула

Биопсийное исследование №2405 от 03.02.2015.: Макроописание. Два участка ткани бело-серого цвета, размером 2,5х2,0х1,3 см и 1,5х1,0х0,5 см, на разрезе в большем из фрагментов определяется неправильной формы полость размером 2,5х1,0х1,0 см, выполненная коричневато-бурыми массами.

Микроописание. Фрагменты полого образования, стенки которого состоят из фиброзной и гладкомышечной ткани, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием без дисплазии. Отмечается хронической высокоактивное воспаление.

Заключение: Дивертикул пищевода с хроническим активным воспалением в стенках. Шифр: K22.5

Течение послеоперационного периода без осложнений. Дисфагии нет. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты. В удовлетворительном состояние больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Заключение. Использование лапароскопической технологии позволило успешно иссечь эпифренальный дивертикул. С использованием сшивающих эндоскопических аппаратов, таким образом малая инвазивная технология позволила избежать обширного торакоабдоминального доступа к дивертикулу этой локализации.

Список используемой литературы

  1.  Gastroenterologie up2date 8 2012. (187-196) Ösophagusdivertikel. Matthias Bechtler, Ralf Jakobs
  2. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: руководство для врачей. – М.: Медицина 2000 – 352 с.
  3. Ванцян Э.Н., Чассов В.И. Дивертикулы пищевода и принципы их хирургического лечения. Грудная хирургия. 1968. № 4. С. 84 – 93.
  4. Эндоскопические методы лечения дивертикула Ценкера. Королёв М. П., Климов А. В., Антипова М. В., Федотов Л. Е., Мамедов Ш. Д . Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургский Государственный педиатрический университет Мариинская больница г. Санкт-Петербург
  5.  Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3 - е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 784 с

©

26 мая 2015 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


Следующая публикация >>>