Кочуков В.П., Василенко О.Ю., Платонов А.Ю., Бунин И.В., Попова И.Э., Онищенко М.П.

Желчнокаменная кишечная непроходимость, или билиарный илеус, не часто встречающееся заболевание. Распространенность ее, по данным разных источников, варьирует от 0,3% до 6% всех случаев острой кишечной непроходимости В желудок и двенадцатиперстную кишку желчные камни попадают, как правило, через свищи, образовавшиеся между ними и желчными путями (чаще желчным пузырем), указанных вследствие пролежня в стенке указанных органов.(2,3). Послеоперационная летальность составляет 7%-62%, зависит от возраста пациента, сопутствующей патологии и время от начала заболевания до установления диагноза (3,4).

Возникает желчнокаменная непроходимость в результате образования холецистодуоденального свища, прохождения больших желчных конкрементов в двенадцатиперстную кишку, которые, как правило, вызывают нарушение пассажа в терминальном отделе подвздошной кишки. Клиника билиарного илеуса достаточно вариабельна и зависит от уровня обтурации. Специфических диагностических критериев данный вид кишечной непроходимости не имеет, аэрохолия, как типичный признак билиодигестивных свищей, встречается крайне редко(1). Существуют разные подходы хирургического лечения. Энтеролитотомия остается наиболее часто применяемой операцией. Для извлечения конкремента производится энтеротомия: над камнем, выше или ниже в зоне неизмененной кишечной стенки.

Приводим клиническое наблюдение: Пациентка К., 56 лет, поступила в ФГБУ ОБП УДП РФ г. Москвы 17.01.2017г. с жалобами на многократную рвоту желчью и сильными болями в эпигастрии, появившимися 13.01.17. Болевой синдром за несколько дней до госпитализации значительно снизился по интенсивности, однако затем вновь присоединилась рвота, вздутие живота, схваткообразные боли, отсутствие стула в течение нескольких суток. В анамнезе у пациентки более 30 лет желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, от предложенной ранее холецистэктомии больная отказывалась. Выраженных болевых приступов в анамнезе не было, отмечала тяжесть в правом подреберье, горечь во рту по утрам.

При осмотре: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС 78 в мин., АД. 140\80 мм.рт.ст.. Язык суховат, белый налет. Живот симметричный, незначительно вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в мезогастральной области, где выслушивается «шум плеска». Перистальтика не «резонирующая», несколько усиленна. Ректально – тонус сфинктера сохранен, на высоте пальца органической патологии не определяется, в ампуле каловые массы обычного цвета. Больной при поступлении выставлен диагноз острой кишечной непроходимости, для уточнения диагноза в срочном порядке выполнено:
Рентгенография органов брюшной полости: на обзорных рентгенограммах органов брюшной полости, выполненных в положении больной «стоя» рентгенологические признаки аэрохолии. Диафрагма обычно расположена, четко очерчена. Плевральные синусы свободны. Базальные отделы легких без патологических изменений. В правом подреберье выявляется наличие воздуха по ходу желчевыводящих путей. Желудок обычно расположен с наличием жидкого содержимого, газовый пузырь желудка небольших размеров. По ходу отдельных петель тонкой кишки, расположенных в центральном отделе левой половины брюшной полости выявляются мелкие скопления газа неправильной формы. В слепой кишке, восходящем и нисходящем отделах толстой кишки определяется умеренное количество кишечного содержимого с небольшими скоплениями газа. Справа на уровне L1-L2 сегмента, вероятнее всего в желчном пузыре, выявляется газ с горизонтальным уровнем жидкости. (Рис 1- 2)

  • Обзорная рентгенограмма брюшной полости «стоя» (боковая проекция), признаки тонкокишечной непроходимости

    Рис 1 Обзорная рентгенограмма брюшной полости «стоя» (боковая проекция), признаки тонкокишечной непроходимости

  •  Рентгеноскопия желудка (пассаж бария). Признаки пузырнодуоденального свища и контрастирования холедоха.

    Рис 2 Рентгеноскопия желудка (пассаж бария). Признаки пузырнодуоденального свища и контрастирования холедоха.

 

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: Признаки аэрохолии, при обзорном осмотре брюшной полости в подпеченочном пространстве визуализируется раздутый участок кишки с наличием с наличием перистальтики по типу «маятникообразной». Вокруг визуализируется небольшое количество жидкости.

МСКТ: Желчный пузырь имеет нечеткие неровные контуры, стенки его утолщены, с наличием жидкостного содержимого и газа в просвете. Двенадцатиперстная кишка сливается с желчным пузырем, создается впечатление о наличии фистулы, размерами около 11мм. Газ из кишки распространяется во внутрипеченочные желчные протоки: расширенные долевые протоки до 5мм, сегментарные до 2мм, в просвете определяется газ – аэрохолия. Петли тонкой кишки расширены, стенки представляются утолщенными, субтотально заполнена жидкостью и газом. В петлях тощей и подвздошной кишке определяются неправильной формы слоистые структуры, с кальцинированными стенками, размерами 18х20мм и 22х26мм, соответственно - вероятно слоистые конкременты. (Рис 3)

  • КТ брюшной полости-конкременты в просвете тонкой кишки

    Рис.3 КТ брюшной полости-конкременты в просвете тонкой кишки

Рентгеноскопия желудка и 12-ти перстной кишки: Желудок высоко и косо расположен в подреберье, нормотоничен, натощак содержит большое количество слизи. Начальная эвакуация из желудка своевременная.

Луковица двенадцатиперстной кишки ориентирована кзади, средних размеров. По контуру малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки выявляется дефект стенки длиной до 12-15 мм, через который отмечается затекание контрастного вещества неправильной формы, размерами 18х16 мм, скорее всего, в желчный пузырь. Помарки контрастного вещества отмечаются также по ходу общего желчного протока.

В клиническом анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз (13,9 х 109л), незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево (8% палочкоядерных нейтрофилов). Пациентке проводилась комплексная консервативная терапия, на фоне которой отмечено субъективное улучшение – купирование болевого синдрома, отхождение стула и газов. Однако, при контрольном рентгенологическом досмотре отмечена отрицательная динамика. В связи с неэффективностью проводимого консервативного лечения, пациентке предложено оперативное лечение, согласие на операцию получено.

18.01.17 произведена средне-срединная лапаротомия. При ревизии: в брюшной полости до 1000 мл прозрачного выпота. В правом подреберье «каменистой» плотности инфильтрат, состоящий из желчного пузыря, 12-ти перстной кишки и большого сальника. От радикальной операции решено воздержаться в связи с тяжестью состояния больной, обусловленной тонкокишечной непроходимостью. Тощая кишки, на протяжении 100 см от связки Трейца резко раздута, гиперемированная, отечная, с большим количеством жидкого содержимого. Ниже выявлены 2 конкремента кубической формы, диаметром более 3 см, на расстоянии 10 см друг от друга. Ниже кишка в спавшемся состоянии. С целью минимальной травматизации слизистой кишки при смещении конкрементов, между конкрементами произведена продольная энтеротомия, камни извлечены, произведена декомпрессия приводящего отдела кишки. Энтеротомия закрыта в поперечном направлении двухрядным швом. Брюшная полость дренирована. Послойное ушивание операционной раны.

Этапы операции.рис.4-8.

  • Общий вид операционного поля до извлечения конкрементов

    Рис. 4 Общий вид операционного поля до извлечения конкрементов

  • Обнаружение конкрементов в просвете тонкой кишки (обнаружен 1 конкремент)

    Рис. 5 Обнаружение конкрементов в просвете тонкой кишки (обнаружен 1 конкремент)

  • Обнаружение конкрементов в просвете тонкой кишки (2-й конкремент)

    Рис. 6 Обнаружение конкрементов в просвете тонкой кишки (2-й конкремент)

  • Обнаружение конкрементов в просвете тонкой кишки находящихся на расстоянии 15 см друг от друга

    Рис. 7 Обнаружение конкрементов в просвете тонкой кишки находящихся на расстоянии 15 см друг от друга

  • Окончательный вид операции после извлечения конкрементов из просвета тонкой кишки

    Рис. 8 Окончательный вид операции после извлечения конкрементов из просвета тонкой кишки

 

В послеоперационном периоде пациентка сутки наблюдалась в реанимационном отделении, затем переведена в хирургическое отделение. Проводилась комплексная послеоперационная терапия. Течение послеоперационного периода удовлетворительное. Выписана из отделения на 12-е сутки после операционного вмешательства в удовлетворительном состоянии.

Таким образом: следует отметить, что желчнокаменная кишечная непроходимость является редкой формой острой кишечной, с целью уточнения причины непроходимости необходимо выполнить комплексную диагностику, включающую МСКТ брюшной полости, рентгеноскопии желудка и 12-ти перстной кишки с изучением пассажа бария по кишечнику, все это позволяет поставить правильный диагноз. Считаем целесообразно в этой ситуации провести двухэтапное лечение: первым этапом - устранение обтурационной кишечной непроходимости, вторым этапом, в плановом порядке, разобщение холецистодуоденального соустья.

Литература.

  1. Кургузов О.П. Желчнокаменная тонкокишечная непроходимость// Хирургия. 2007. №6. С.13-19.
  2. А.А.Курыгин,Ю.М.Стойко,С.Ф.Багненко.Неотложная хирургическая гастроэнтерология.Санкт –Петербург 2001г.469с.
  3. Glenn F. Biliary enteric fistula / F.Glenn, C. Reed, W.R. Grafe //Surg Gynecol Obstet. -1981Oct.-Vol. 153, N4. – P.527-31.
  4. Gallstone ileus: One-stage surgery in a patient with intermittent obstruction /C.M. Nuno-Guzmano et al. //WJGS. -2010 May 27.- Vol. 2, N5. – P. 172-76.

Сведения об авторах:

Кочуков Виктор Петрович, д.м.н., заведующий хирургическим отделением ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, главный внештатный специалист хирург Управления делами Президента РФ.

Василенко Олег Юрьевич, к.м.н., врач-хирург хирургического отделения ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

Платонов Александр Юрьевич, врач-хирург хирургического отделения ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

Бунин Игорь Вячеславович, врач-хирург хирургического отделения ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

Попова Ирина Эмильевна, врач-рентгенолог, рентгенологического отделения ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

Онищенко Максим Павлович, к.м.н., заведующий отделением компьютерной диагностики ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

 

 

© ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. г.Москва

15 марта 2017 года


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>