Длинная культя пузырного протока как истинная причина постхолецистэктомического синдрома

Кочуков В.П., Гажонова В.Е., Уваров Д.Л., Лозоватор А.Л., Адеева Е.Ю., Конакова Е.В., Нуждин И.Л.

ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления Делами Президента РФ
Главный врач Заслуженный врач РФ, к.м.н. С.И. Дорохов.

Постхолецистэктомический синдром – собирательное понятие, включающее различные различные патологические состояния и связанные с ними клинические проявления, которые выявляются у пациентов, ранее перенесших холецистэктомию.

Наиболее частыми причинами постхолецистэктомического синдрома являются следующие причины - хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, дуоденит, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс - эзофагит и другие, эти заболевания на прямую не зависят от ранее перенесенной операции.

Другую группу заболеваний составляют заболевания, непосредственно связанные с ранее перенесенной операцией, резидуальный холедохолитиаз, длинная культя пузырного протока, стриктуры терминального отдела холедоха, аденомы большого дуоденального сосочка, травмы протоков.

У 20% больных с постхолецистэктомическим синдромом, в анамнезе холецистэктомия, чаще выполнененная в ночное или вечернее время, и напрямую связанная с недостаточным опытом и усталостью хирурга. Другую, большую часть постхолецистэктомического синдрома можно объяснить сопутствующей патологией, не выявленной до операции.

Для уточнения причин постхолецисэктомического синдрома необходимо тщательно изучить анамнез заболевания, объем и характер оперативного вмешательства (операция по экстренным показаниям или в плановом порядке), объем предоперационного обследования, кроме того важное значение имеет инструментальные методы диагностики, включающие УЗИ, МРТ-холангиографию, ЭРХПГ, ЧЧХ.
При выявлении органических изменений в желчевыводящих путях необходимо устранить эти изменения, с использованием эндоскопических способов и малоинвазивных вмешательств под УЗИ – контролем, а при неэффективности - показана повторная операция, при этом необходимо отдавать предпочтение лапароскопической хирургии.

В литературе недостаточно сведений об избыточной длинной культе пузырного протока (включающее карман Гартмана) после лапароскопической холецистэктомии, как об истинной причине постхолецистэктомического синдрома.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной Н. 56 лет поступил в хирургическое отделение ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» в плановом порядке с жалобами на постоянную тяжесть в правом подреберье, усиливающуюся при физической нагрузке, горечь во рту. В анамнезе в 2010 году оперирован по поводу острого калькулезного холецистита, механической желтухи, больному выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду, дренаж холедоха удален на 12 сутки после контрольной фистулохолангиографии. Через три месяца после операции больного стали беспокоит периодические боли в правом подреберье, возникающие после физической нагрузки и погрешностей в диете. Больной неоднократно обследовался амбулаторно, выполнялось УЗИ и КТ брюшной полости, при этом в ложе желчного пузыря определялось гиперэхогенное образование до 3,5-4 см в диаметре. На основании клинических данных и данных УЗИ брюшной полости выставлен диагноз: постхолецистэктомический синдром, синдром избыточной культи пузырного протока.

26.09.2011 под эндотрахеальным наркозом выполнена лапароскопическая ревизия подпеченочного пространства, лапароскопеческое удаление избыточной культи пузырного протока, дренирование брюшной полости.

Интраоперационно: в подпеченочном пространстве выраженный спаечный процесс, в ложе желчного пузыря подпаяна двенадцатиперстная кишка, фрагмент большого сальника. После отделения двенадцатиперстной кишки и большого сальника, выявлено, что в ложе имеется фрагмент желчного пузыря 5х4х3см с длинной культей пузырного протока. Произведена мобилизация остатка желчного пузыря, выделение пузырного протока до места впадения в общий печеночный проток, клипирование пузырного протока и пересечение. (рис.1-2)

Рис.1 Выделение избыточной культи пузырного протока
Рис.1 Выделение избыточной культи
пузырного протока
Рис.2  Избыточная культя пузырного<br/> протока выделена <br/>(окончательный вариант)
Рис.2 Избыточная культя пузырного
протока выделена
(окончательный вариант)
 

В ложе установлен страховой дренаж, выведенный в правом подреберье. На разрезе – в культе пузырного протока в проксимальной ее части имеется слепок, состоящий из четырех клипс плотно прилежащий к стенке культи протока (место фиксации дренажа Холстеда).

Дренаж удален на вторые сутки. Послеоперационный период без осложнений. На пятые сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии домой. Швы сняты на седьмые сутки амбулаторно. Гистологическое заключение N 9217 присланный на исследование материал представлен участком желчного протока с гипертрофией стенок и картиной хронического воспаления без признаков обострения. Пациент осмотрен через месяц после операции, жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное, ведет активный образ жизни, прежних жалоб, которые беспокоили его до операции нет, отмечает значительное улучшение качества жизни.

Таким образом, в данном клиническом наблюдении, истинная причина постхолецистэктомического синдрома обусловлена избыточной культей пузырного протока, которая была оставлена во время первой лапароскопической операции по поводу острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой.

Лапароскопический способ оперирования позволил успешно справиться с синдромом избыточной культи пузырного протока.

Ключевые слова:
постхолецистэктомический синдром, культя пузырного протока, лапароскопическая операция.

Реферат:
Описано клиническое наблюдение истинной причины постхолецистэктомического синдрома, это избыточная (длинная) культя пузырного протока, комплексная диагностика, включающая УЗИ и КТ брюшной полости, позволили достаточно точно поставить диагноз синдрома избыточной культи пузырного протока до операции. Лапароскопический способ оперирования позволил успешно справиться с данной ситуацией.

Литература:

  1. Желнокаменная болезнь. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Москва 2000г. Издательский дом Видар-М.139с.
  2.  Руководство по хирургии желчных путей. Под редакцией Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. Издательский дом Видар-М,2006г.561с.

© Хирург. 2013; №6: С.38-40.

24 июня 2013 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикацияСледующая публикация >>>