Лейомиома пищевода со слоистым кальцинозом и остеогенезом

Кочуков В.П., Ложкевич А.А., Лозоватор А.Л., Рогова Л.И., Степняк А.Л., Бачурина Е.М, Исаев В.В.

ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления Делами Президента РФ, г. Москва

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются относительно редко, составляют 0,5-%% от всех поражений пищевода, чаще встречаются в возрасте 25-60 лет, в три раза чаще у мужчин.

Лейомиома является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью пищевода 60-70% от всех доброкачественных новообразований), она исходит из гладких мышц пищевода, растет медленно и чаще одиночна.

По локализации чаще в грудном отделе (более чем у 90% больных), значительно реже у 7%) в его шейной части, наиболее часто опухоли достигают размеров 5-8см, реже 15-17см.

Клинические проявления в виде дисфагии возникает при больших опухолях (более 5см), объективный осмотр как правило не выявляет объективных симптомов.

Основные способы диагностики: рентгеноскопия пищевода, эзофагогастроскопия, компьютерная томография, эндосонография пищевода.

При рентгенологическом исследовании пищевода внутрипросветные опухоли представляют собой в виде локального утолщения одной из складок или округлого дефекта наполнения на широком основании или на ножке, в свою очередь задержка контраста бывает при больших размерах или при ее локализации над кардиальной частью желудка. При глотании образование смещается вместе со стенкой пищевода в проксимальном направлении.

На компьютерных томограммах удается получить изображение той части опухоли, которая вдается в окружающую медиастинальную клетчатку, а также в случае кальциноза опухоли, при крупных опухолях наблюдается веретенообразное расширение вышележащих отделов пищевода.

Всем больным с подозрением на опухоль пищевода показана эзофагогастроскопия, при внутрипросветных опухолях выявляют образования, покрытые малоизмененной слизистой оболочкой, проведение прицельной биопсии позволяет установить окончательный диагноз, биопсия возможно только при внутрипросветных опухолях.

Дифференциальный диагноз следует проводить со злокачественными опухолями пищевода, молодой возраст, длительное бессимптомное течение без признаков интоксикации все это свидетельствует в пользу доброкачественного поражения пищевода.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода только оперативное, в случае внутрипросветной опухоли на ножке возможно эндоскопическое удаление при гастроскопии путем электроэксцизии.

При внутристеночных опухолях, как правило исходя из циркулярного слоя пищевода-возможно видеоторакоскопический способ вылущивания опухоли с интраоперационным проведением гастроскопии.

В случае дистально расположенной большой лейомиомы с переходом на желудок и имеющая изъязвление показана резекция пищевода.

В послеоперационом периоде достаточно часто развивается гастро-эзофагеальный рефлюкс, который может потребовать выполнение антирефлюксной операции.

На наш взляд представляет определенный клинический интерес случай успешного лечения с использованием лапароскопической технологии, лейомиомы нижней трети пищевода, осложненной перфорацией пищевода.

Пациентка Б. 82 лет., поступила в плановом порядке в неврологическое отделение для обследования и лечения. Жалобы на несистемное головокружение, неустойчивость при ходьбе, затрудненное прохождение пищи твердого характера, последние жалобы появились около года назад.

При поступление состояние удовлетворительное. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Костно-суставная система развита удовлетворительно. Периферические лимфатические узлы не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены АД-130/70 мм.рт.ст., пульс 72 уд/мин, удовлетворительных свойств. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот не вздут мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, перистальтика удовлетворительная, печень не увеличена, безболезненная при пальпации, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нарушения мочеиспускания и дефекации не отмечает.

Данные инструментального и лабораторного обследования.

Клинический анализ крови 28.04.2014. Гемоглобин 118, г/л; Эритроциты 3,8 E12/л; Гематокрит 35,2 %; Ср. объем эритроцита 92,6 фл; Ср.сод. гемоглоб. в эр-те 31,1 пг; (RDW) Показатель гетерогенности эритроцитов 13,2 %; Лейкоциты 5,4 E9/л; Нейтрофилы палочкоядерные 1, %; Нейтрофилы сегментоядерные 48, %; (EO%) Эозинофилы 2, %; (LY%) Лимфоциты 37, %; (MO%) Моноциты 12, %; СОЭ 8, мм/час; Тромбоциты 193, E9 /л; (MPV) Средний объем тромбоцита 8,9 фл.; (PDW) Показатель гетерогенности тромбоцитов 10,4; (P-LCR) Коэффициент больших тромбоцитов 17,2 %; {EO#} Эозинофилы 0,108 E9 /л; {LY#} Лимфоциты 2, E9 /л; {MO#} Моноциты 0,648 E9 /л.

Биохимический анализ крови 28.04.2014. Глюкоза 4,55 ммоль/л; Билирубин общий 9,4 мкмоль/л; Билирубин прямой 1,5 мкмоль/л; Билирубин непрямой 7,9 мкмоль/л; Общий белок 64,2 г/л; Мочевая кислота 255, мкмоль/л; Мочевина 4,8 ммоль/л; Креатинин 66, мкмоль/л; Альфа-Амилаза общая 58, Ед/л; Амилаза панкреатическая 22, Ед/л; Липаза 28, Ед/л

Коагулогический анализ от 28.04.2014. АЧТВ 27.3 сек; Протромбин 99.0 %; Протромбиновое отношение (МНО) 1.01 INR; Фибриноген 2.7 г/л.

Группа крови. Группа крови A (II) - вторая; Эритроциты резус положительные; Kell отрицательный.

ЦДС сосудов шеи 28.04.2014.

При комплексном ультразвуковом исследовании выявлены признаки атеросклероза магистральных артерий шеи. Интима сонных артерий уплотнена, утолщена, максимально до 1,6 мм на ОСА слева. В устье правой подключичной артерии лоцируется гиперэхогенная плоская АТСБ, стенозирующая просвет сосуда до 25-27%. На каротидной бифуркации справа лоцируется АТСБ средней эхогенности, стенозирующая просвет сосуда до 20% , в устье ВСА справа КИМ утолщен до 1,7 мм. Внутренние сонные артерии умеренно волнообразно извиты. Диаметры и ЛСК позвоночных артерий достаточные, с умеренной асимметрией сторон S>D, отмечается позднее вхождение обеих позвоночных артерий в каналы поперечных отростков шейных позвонков, с обеих сторон на уровне сегмента С4-С5. Ход артерий в костных каналах между дужками поперечных отростков шейных позвонков и в начальных сегментах незначительно непрямолинейный, без существенных градиентов ЛСК. В связи с наличием у больной признаков дисфагии, больной было назначена эзофагогастроскопия.

ЭГДС 28.04.2014. Аппарат свободно введен в пищевод, просвет на всем протяжении прослеживается, широкий, в дистальном отделе имеет извитой ход.. При осмотре отмечается спастическая перистальтика, прослеживающаяся на всем протяжении. Зубчатая линия располагается на расстоянии около 35 см,что на 5см выше хиатуса. Свод желудка находится в грыжевой части, слизистая свода гиперемирована. На фоне перистальтики в области пищеводно- желудочного перехода отмечается полуциркулярное утолщение стенок пищевода, протяженностью около 2см, без четких границ. Слизистая в этой области не изменена, при инсуфляции расправляется. В желудке натощак слизистое содержимое в незначительном количестве. Желудок обычных размеров и формы, стенки воздухом расправляются. Слизистая во всех отделах истончена, в своде и теле гиперемирована, рыхлая с точечными геморрагическими эрозиями. Луковица 12 перстной кишки широкая, слизистая в ней и в нисходящем отделе рыхлая, белесая. БДС не выводится. Заключение: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Деформация стенки дистального отдела пищевода, нельзя исключить наличие неэпителиального образования. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Атрофический гастрит с эрозиями в проксимальном отделе. Хронический дуоденит.

С целью уточнения характера образования в дистальной части пищевода, больной показано эндозузи пищевода.

ЭГДС+ЭндоУЗИ 29.04.2014. При попытке проведения исследования – проведении аппарата через область эзофагокардиального перехода, возникло подозрение, что произошла перфорация пищевода в указанной зоне. Выполнена аспирация воздуха, исследование было прекращено. Для исключения перфорации пищевода больной выполнена рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки 29.04.2014.: На рентгенограммах грудной клетки в прямой, левой боковой проекциях свободного газа в плевральных полостях и в брюшной полости под диафрагмой не определяется. На фоне сердечной тени в проекции заднего средостения определяется полость, содержащая газ, обусловленная вероятно грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Легкие эмфизематозны, легочный рисунок значительно диффузно усилен и деформирован за счет интерстициального компонента пневмосклеротического характера. Свежих очаговых, а также инфильтративных изменений в легких не выявлено. Корни легких не расширены. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце с умеренно увеличенным левым желудочком. Аорта уплотнена, развернута.

При пероральном приеме раствора 76% урографина в разведении затеков контрастного вещества за пределы пищевода не отмечено. Часть проксимального отдела желудка, включая свод желудка, расположена в заднем средостении.

Пищевод резко извитой, периодически отмечались спастические сокращения его по типу поэтажного спазма. Над кардиоэзофагеальным переходом просвет пищевода сужен за счет сдавления его прилежащим образованием с крапчатыми обызвествлениями - киста пищевода? лейомиома? Вокруг свода желудка постоянно определяется газ, ограниченный стенками полости с ровными, четкими контурами, что может быть обусловлено проникновением воздуха в грыжевой мешок параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в результате перфорации свода желудка при эзофагогастроскопии. Заключение: Рентгенологическая картина фиксированной параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, состояние после перфорации свода желудка, расположенного в грыжевом мешке. Образование пищевода с обызвествлением. Диффузный пневмосклероз, эмфизема легких. На основании данных обследования диагностирована перфорация пищевода, у больной с лейомиомой пищевода.

В экстренном порядке 29.04.2014. (20.05-23.30) больная оперирована под эндотрахеальным наркозом. Выполнена лапароскопия, выделение желудка и абдоминального отдела пищевода с опухолью из грыжевой полости, низведение желудка в брюшную полость, визуализация перфоративного отверстия над опухолью, с использованием интраоперационной эзофагогастроскопии, удаление опухоли пищевода в пределах здоровых тканей, без вскрытия слизистой оболочки пищевода, ушивание перфорации пищевода с последующим укрытием дефекта путем выполнения фундопликации по Ниссену-Роззетти. Операция завершена дренированием брюшной полости и грыжевой полости в заднем средостении. Под контролем гастроскопа был установлен назогастральный зонд.

Этапы операции

Точки введения троакаров
Точки введения троакаров
Мобилизация пищевода
Мобилизация пищевода
Мышечная оболочка над опухолью рассечена
Мышечная оболочка над опухолью рассечена
Опухоль извлечена из стенки пищевода
Опухоль извлечена из стенки пищевода
Лейомиома  пищевода
Лейомиома пищевода
Фундопликация по Ниссену -Роззетти
Фундопликация по Ниссену -Роззетти
 

Послеоперационный период протекал тяжело, проводилась антибактериальная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений, полноценное, сбалансированное парентеральное питание, затем зондовое питание. Отмечалась незначительная недостаточность швов пищевода – при приеме контрастного вещества через рот большая часть беспрепятственно проходила в желудок, а небольшая часть выходила за пределы пищевода и формировало небольших размеров полость.

Зона микроне-остоятельностииии
/></div>
<div class= 

Учитывая, что данная полость адекватно дренировалась установленным во время операции дренажом, больная велась консервативно. Постепенно дефект пищевода закрылся, был удален назогастральный зонд, а затем дренаж.

Дренаж в заднем средостении
 

Кроме того в послеоперационном периоде отмечалось развитие двухстороннего экссудативного плеврита, который справа разрешился самостоятельно, слева после плевральной пункции (эвакуировано 480мл серозной прозрачной жидкости). Операционные раны зажили первичным натяжением, швы сняты.

Гистологическое исследование операционного материала №7801 от 30.04.2014.: Присланный на исследование материал представлен фрагментированными элементами лейомиоматозного узла со слоистым кальцинозом и участками остеогенеза, без признаков атипии. Резекция в пределах фиброзной капсулы и прилегающей рыхлой соединительной ткани, в толще которой обнаруживаются очагово-диффузные скопления сегментоядерных лейкоцитов. Элементов слизистой оболочки пищевода в исследованном материале не обнаружено.

Заключение: Учитывая клинико-эндоскопические данные, указанные в направлении на патоморфологические исследования, следует думать о лейомиоме пищевода со слоистым кальцинозом и остеогенезом, без признаков атипии, а также наличии воспаления в заднем средостении.

Цитологическое исследование жидкости из левой плевральной полости 30.05.14.: Характер направляемого материала плевральная жидкость; Количество стекол 5; Результат цитологического исследования. При микроскопии жидкости из плевральной полости - среди эритроцитов значительное количество мезателия, гистиоцитов, лимфоидные элементы. Атипические клетки не найдены.

06.06.14. больная пожаловалась на боли в области икроножных мышц. Было выполнено ЦДС вен нижних конечностей – СПРАВА: Глубокие вены бедренно-подколенного сегмента, ЗББВ, суральные вены не расширены, полностью сжимаемы на всем протяжении, проходимы. Кровоток фазный, синхронизирован с дыханием. Клапаны сохранены, функция их не нарушена. Одна из малоберцовых вен на уровне средней трети голени расширена, не сжимаема, в просвете её низкоэхогенные тромботические массы, окклюзирующие просвет сосуда. Кровоток не регистрируется. Верхушка тромба доходит до уровня соустья с ЗББВ, признаков флотации не зарегистрировано. Большая и малая подкожные вены не расширены, проходимы, сжимаемы. Остиальный клапан достаточен. СЛЕВА: Глубокие вены бедренно-подколенного сегмента, ЗББВ, суральные вены не расширены, полностью сжимаемы на всем протяжении, проходимы. Кровоток фазный, синхронизирован с дыханием. Клапаны сохранены, функция их не нарушена. Малоберцовые вены на уровне средней трети голени значительно расширены, не сжимаемы, в просвете их визуализируются гетерогенные тромботические массы, окклюзирующие просвет сосуда. Кровоток не регистрируется. Верхушка тромба доходит до уровня соустья с ЗББВ, признаков флотации не зарегистрировано. Большая и малая подкожные вены не расширены, проходимы, сжимаемы. Остиальный клапан достаточен.

Заключение: Острый тромбоз глубоких вен обеих голеней. Назначена консервативная терапия – эластическое бинтование нижних конечностей, постельный режим с возвышенным положением нижних конечностей, увеличена доза Фраксипарина до 0.6 х 2 раза в день. Терапию больная переносила удовлетворительно, боли в ногах купированы и больше не возобновлялись, отеков нет. Контрольное ЦДС вен нижних конечностей выполнено 16.06.14. – Острый тромбоз глубоких вен обеих голеней (МБВ в ср/3). При сравнении с исследованием от 9.06.2014г - существенной динамики не зарегистрировано.

В последующем состояние больной было удовлетворительным, боли в животе, грудной клетке не беспокоили. Дыхательных и гемодинмических нарушений нет. Больная получала полноценную, сбалансированную, механически щадящую диету. Нарушений белкового и водно-электролитного баланса нет. Температура тела нормализовалась. Выполнено УЗИ органов брюшной полости и грудной клетки, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, МСКТ органов грудной клетки с контрастированием пищевода – затека контраста за пределы просвета пищевода нет.

Клинический анализ крови 04.05.14.: Гемоглобин 126, г/л; Эритроциты 4,14 E12/л; Гематокрит 39,6 %; Ср. объем эритроцита 95,7 фл; Ср.сод. гемоглоб. в эр-те 30,4 пг; (RDW) Показатель гетерогенности эритроцитов 15,7 %; Лейкоциты 6,4 E9/л; Нейтрофилы палочкоядерные 5, %; Нейтрофилы сегментоядерные 64, %; Эозинофилы не найдены; (LY%) Лимфоциты 23, %; (MO%) Моноциты 8, %; СОЭ 34, мм/час; Тромбоциты 275, E9 /л; (MPV) Средний объем тромбоцита 9,9 фл.; (PDW) Показатель гетерогенности тромбоцитов 12,; ( P-LCR) Коэффициент больших тромбоцитов 24,8 %; {LY#} Лимфоциты 1,5 E9 /л; {MO#} Моноциты 0,512 E9 /л;

Биохимический анализ крови 04.05.14.: Глюкоза 4,53 ммоль/л; Холестерин 4,45 ммоль/л; Общий белок 65,6 г/л; Мочевина 2, ммоль/л; Креатинин 55, мкмоль/л; Калий 4, ммоль/л; Натрий 138, ммоль/л; Кальций общий 2,24 ммоль/л; Кальций ионизированный 1,02 ммоль/л; Хлориды 101, ммоль/л; Магний 0,8 ммоль/л; Железо (сывороточное) 11,9 мкмоль/л; Альфа-Амилаза общая 39, Ед/л; Липаза 26, Ед/л; Трансаминаза аспарагиновая (АСТ) 44, Ед/л; Трансаминаза аланиновая (АЛТ) 21, Ед/л;

В удовлетворительном состоянии больная выписана домой.

Рекомендации: Соблюдение дробного режима питания – небольшими порциями 4-5 раз в день. Диета полноценная, сбалансированная, механически и химически щадящая, прадакса 110мг по 1т х 2 раза вдень, эластическое бинтование (компрессионный трикотаж) нижних конечностей, контрольное обследование ЦДС, коагулогическое исследование крови через 3-4 недели.

Заключение: приводимое клиническое наблюдение показывает редкость патологии лейомиомы пищевода, использование лапароскопической технологии позволило успешно справиться с возникшим осложнением, перфорацией лейомиомы пищевода у пациентки 82 лет.

Резюме: клиническое наблюдение посвящено редкой патологии пищевода, лейомиоме абдоминального отдела пищевода, при проведении эндоузи пищевода возникло осложнение-перфорация пищевода, которое было подтверждено при рентгеноскопии пищевода. Авторы, имея достаточный опыт в эндоскопической хирургии, продемонстрировали эффективность выполнения операции лапароскопическим способом, что является несомненным преимуществом в данной ситуации. В раннем послеоперационном периоде у больной отмечена микронесостоятельность в зоне ушивания перфорации, что было подтверждено при рентгеноскопии пищевода, однако комплексная консервативная терапия, включающую антибактериальную, параэнтеральное и зондовое питание дали положительный эффект.

Литература:

  1. Б.И. Хубутия, Д.Д.Цанава. Хирургические доступы к пищеводу. Рязань 1976. 199с.
  2. Д.И. Тамулевичюте., А.М.Витенас. Болезни пищевода и кардии Сосква. Медицина.1986. 223с.
  3. А.Ф.Черноусов., П.М.Богопольский., Ф.С.Курбанов. Хирургия пищевода М. Медицина,2000. 350с.
  4. К.В.Пучков., Д.С.Родниченко. Ручной шов в эндоскопической хирургии. Москва 2004. 139с.
  5. Гастроинтенстинальные стромальные опухоли (диагностика, лечение). Практические рекомендации. Москва 2008. 51с.
  6. Е.И.Сигал., К.Г.Жестков., М.В.Бурмистров., О.В.Пикин. Торакоскопическая хирургия. Москва 2012. 351с.

© Хирург. 2014; №10: С.78-85.

13 октября 2014 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>