Кочуков В.П., Бунин И.В.

ФГБУ »Объединенная больница с поликлиникой» Управления Делами Президента РФ.
ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ.

Среди грыж пищеводного отверстия диафрагмы наиболее частым видом является аксиальная или скользящая грыжа, составляющая 60-70% всех грыж диафрагмального отверстия.

Причиной возникновения грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются:

  • повышение внутрибрюшного давления, которому способствует метеоризм, запоры, переедание, ожирение, асцит, поднятие тяжестей;
  • инволюция тканей, окружающих пищеводное отверстие диафрагмы;
  • прогрессирующее рубцово-воспалительное укорочение пищевода в результате длительно существующего рефлюкс-эзофагита;
  • систематически возникающий эзофагоспазм с тракцией желудка в средостение.

Ущемленные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются не чаще, чем другие разновидности внутренних грыж живота, частота ущемлений при врожденных и травматических грыжах примерно одинаковая-21 и 20,8%.

Факторы, способствующие ущемлению диафрагмальных грыж, по своему характеру могут быть разными: большое физическое напряжение, падение с высоты, обильная еда, переполнение каловыми массами толстой кишки, рвота.

Ущемление может происходить как тотчас после образования и выпадения внутренностей в плевральную полость, так и через различное время-через несколько дней, недель, месяцев и лет.

Чаще ущемляется один какой либо орган, большей частью толстая кишка, затем желудок и реже тонкая кишка. В тех случаях, когда ущемляются более одного органа, заболевание протекает значительно тяжелее. В органе ущемленном в диафрагмальной грыже, возможно развитие некроза как результат сдавления или перегиба сосудов. Некроз особенно быстро развивается в толстой кишке, менее быстрее в тонкой; дольше всего противостоит некрозу стенка желудка хорошо снабжаемая кровью.

Клиническая картина ущемленных диафрагмальных грыж характеризуется появлением болей в животе в соответствующей половине грудной клетки, болевой синдром носит выраженный характер, больные принимают вынужденное положение, довольно часто развиваются явления шока. По мере нарастания непроходимости кишечника боли в животе приобретают схваткообразный характер, иррадиируют в руку, лопатку, в шею. Затем присоединяется рвота, при ущемлении желудка рвота «фонтаном», при ущемлении пищевода(перегибе), рвота возникает после глотка воды.

При высоком ущемлении тонкой кишки рвота чистая, обильная, живот втянут.

При ущемлении поперечной ободочной кишки наблюдается сильное вздутие тонкой и слепой кишок, а рвота редкая, однако живот может быть вздутым.

Состояние больных прогрессивно ухудшается, нарастают признаки интоксикации, появляется одышка, тахикардия и цианоз.

Объективный статус изменяется и зависит от времени сколько прошло с момента ущемления, отмечается бледность кожных покровов, сухой обложенный язык, западение или вздутие живота, резкая болезненность в верхних отделах.

Аускультативно дыхание ослаблено, при ущемлении кишечных петель выслушивается усиленная перистальтика.

Решающее значение для верификации диагноза имеет рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полостей, при рентгенологическом исследовании грудной клетки на фоне легочного рисунка определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости. При рентгенографии брюшной полости -выраженный метеоризм, чаши Клойбера.

При дифференциальной диагностике следует учитывать целый ряд заболеваний, которые могут напоминать ущемленную диафрагмальную грыжу: тромбоз мезентериальных сосудов, острый инфаркт миокарда, странгуляционную непроходимость кишечника, острый геморрагический панкреонекроз и др.

Значительные трудности для дифференциального диагноза возникают при остром завороте желудка, который встречается при больших параэзофагеальных грыжах.

Лечение ущемленных диафрагмальных грыж только хирургическое, однако при выраженной интоксикации и явлениях шока показана интенсивная предоперационная подготовка. Залог успеха оперативного лечения ущемленных диафрагмальных грыж является правильный выбор оперативного доступа.

Существуют следующие виды доступов:
Абдоминальный, трансторакальный и комбинированный-торако-абдоминальный.

Наиболее предпочтительным доступом является абдоминальный, его лучше переносят больные, кроме того этим доступом лучше начинать оперировать тяжелых больных и при не совсем ясной клинической картине. При затрудненном извлечение ущемленных внутренних органов и опасности разрыва их следует перейти на чрезплевральный доступ.

На наш взгляд представляет клинический интерес лапароскопический способ устранения ущемленной параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Пациент Х. 1942 года рождения, история болезни № 90680. Поступил: 25.4.13 , с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту после приема пищи. Болен в течение суток, болевой синдром усилился в течение последних двух часов, что явилось причиной обращения к хирургу.

В анамнезе в 2010 больному выполнена лапароскопическая фундопликация по поводу гигантской параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, короткого пищевода.

Состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Кожные покровы и склеры розовой окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-16 в минуту. Пульс-88 ударов в минуту, А/Д 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот поддут, асимметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, резко болезненный в эпигастрии, здесь- же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, печень не увеличена, селезенка не пальпируется, перистальтика выслушивается, газы отходят. Стул был, оформленный. Мочеиспускание самостоятельное.

В срочном порядке больному выполнена эзофагогастродуоденоскопия. После премедикации: Атропина сульфат р-р 0.1 % - 1мл Релиум р-р 10 мг-2 мл и анестезии раствором Лидокаина 10% спрей.

Пищевод свободно проходим, слизистая его тусклая, застойная, сероватая, в дистальном отделе гиперемирована, отечна, в просвете дистального отдела застойное содержимое, налет слизи и желчи. Пищевод короткий, зубчатая линия нечеткая. Гастроскоп введен в желудок, в просвете которого большое количество жидкого застойного содержимого с примесью желчи и слизи. Аспирация (до 1 литра), отмывание, повторная аспирация. Слизистая оболочка истончена, тусклая, застойная, с множественными точечными петехиями, геморрагиескими эрозиями, местами сливного характера. Свод и тело желудка широко растянуты, проведение гастроскопа в антральный отдел затруднено из-за выраженной деформации.

Заключение: Состояние после фундопликации по поводу параэзофагеальной грыжи. Деформированный желудок. Острый геморрагический эрозивный гастродуоденит. Больному выполнена рентгеноскопия органов грудной клетки.

Рис.1 и 2 Ущемленная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в прямой и боковой проекциях.
Рис.1,2 Ущемленная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в прямой и боковой проекциях.
 

Таким образом, на основании клинических данных, анамнеза и данных ЭГДС и рентгеноскопии органов грудной клетки выставлен клинический диагноз: Ущемленная субтотальная рецидивная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Короткий пищевод. Острый геморрагический эрозивный гастродуоденит.

После предоперационной подготовки больному выполнено лапароскопическое низведение желудка, устранение ущемления, крурорафия, дренирование брюшной полости.

Во время операции выявлено, что весь желудок и большой сальник находятся в средостении. После рассечения ущемляющего кольца, выполнена частичная сагиттальная диафрагмотомия, из грыжевого мешка поэтапно извлечены сальник и желудок, последний с утолщенными стенками, отечный, с признаками венозного стаза на серозной оболочке желудка. В связи с тем, что у больного до операции был верифицирован короткий пищевод и рецидив параэзофагеальной грыжи, решено выполнить только крурорафию. После извлечения из грыжевого мешка ущемленных органов, выполнена комбинированная задняя и передняя крурорафия, при этом сзади пищевода наложены три шва и три шва впереди, стенки желудка(ранее сформированная манжетка) подшиты к ножкам диафрагмы.

В послеоперационном периоде терапия: Стерофундин 500мл, Трамал 100 мг при болях внутримышечно, Роцефин 1 г 2 раза в день, Фраксипарин 0,3 х1 раза в день подкожно, Кетонал 100 мг 3 раза в день, Церукал 2,0 2 раза в день, Омез 20 мг 1 т 2 раза в день, перевязки. Послеоперационный период без осложнений. Швы сняты на 10 сутки. Заживление первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии, выписан на амбулаторное долечивание по месту жительства. Таким образом: приведенный клинический пример позволяет сделать вывод, что при ранней диагностике ущемленных параэзофагеальных грыж, возможно лапароскопическое устранение ущемления при рецидивных грыжах, однако это возможно только при коротком периоде заболевания и при достаточном опыте работы в эндоскопической хирургии.

Реферат.
В рассматриваемой статье приводится литературный обзор по диагностике и лечению ущемленных диафрагмальных грыж, а также собственное клиническое наблюдение пациента с рецидивной ущемленной параэзофагеальной грыжей. Несмотря на то, что в приводимом случае имело место ущемление при рецидивной параэзофагеальной грыже, авторы успешно выполнили лапароскопическую операцию. Авторы делают вывод, что лапароскопический способ оперирования при ущемленных диафрагмальных грыжах возможен при достаточном опыте. Выполнение лапароскопических операций возможно только на ранних сроках заболевания и при достаточном опыте в лапароскопической хирургии.

Ключевые слова. Лапароскопическая хирургия, параэзофагеальная ущемленная грыжа, ренгенологическое исследование,гастродуоденоскопия.

Используемая литература:

  1. Б.В.Петрорвский., Н.Н.Каншин., О.Н.Николаев. Хирургия диафрагмы.-Л.Медицина. Ленинградское отделение,1965.-336с.
  2. В.Х.Василенко., А.Л.Гребнев. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М.Медицина, 1978.-223с.
  3. А.С.Балалыкин. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. –М.ИМА-прес,1996.-152с.
  4. К.В.Пучков, В.Б. Филимонов. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Медпрактика –М.Москва 2003. -171с.
  5. В.Тарасенко., С.С.Саидов., А.А. Понаморев., В.П. Кочуков. Редкие виды и разновидности наружных и внутренних брюшных грыж. Москва 2013.-110с.
  6. В.П.Кочуков., В.А.Юдин., С.В.Мастыко. Диафрагмальные грыжи Москва 2013.-84с.

© Хирург. 2014; №9: С.62-65.

10 сентября 2014 года

Заведующий хирургическим отделением

Кочуков Виктор Петрович

доктор медицинских наук, врач-хирург , врач высшей категории.

 

В.П. Кочуков является главным редактором журнала «Хирургическая практика» и член Научного совета ГК «Медси».
Член редколлегии следующих журналов:

  • Российского медико-биологического вестника
  • Вестника «Медси»

Член российского общества хирургов, член российского общества колопроктологов и гастроэнтерологов. Член российского общества эндоскопических хирургов и российского общества герниологов.

Хирургическое отделение стационара


<<< Предыдущая публикация Следующая публикация >>>