конгресс Европейского общества кардиологов 2011

С 27 по 31 августа 2011г в Париже прошел очередной конгресс Европейского общества кардиологов, на котором было представлено много интересных докладов и результатов последних исследований в области кардиологии. Результаты некоторых из них, которые могут представляться более интересными для врачей-клиницистов, приводятся в данной публикации.

PURE

Результаты исследования PURE представил на конгрессе координатор исследования, известный кардиолог и ученый, профессор S.Yusuf. PURE – это крупнейшее за последнее время проспективное эпидемиологическое исследование, в котором проведен анализ применения лекарственных препаратов при вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Сильными сторонами исследования являлось следующее:

• Большая очень репрезентативная выборка.

• Включено 154 000 человек из 600 городов и сельских поселений из 17 стран с высоким, средним и низким уровнем доходов и различными по уровню развития и социально-культурным характеристикам на 5 континентах.

• Сбор данных осуществлен в реальной популяции, а не, как обычно, в больничных условиях и только у кардиологов.

• Информация о большом числе женщин (более 50% в исследовании)

В наиболее важных результатах исследования говорится, что во всех странах, любого экономического уровня, препараты для вторичной профилактики ССЗ применялись недостаточно, в частности, на долгосрочный период. В тоже время, частота применения препаратов была выше в странах с высоким уровнем дохода, и значительно ниже в более бедных странах. Использование препаратов для вторичной профилактики было выше в городах по сравнению с сельскими районами. Эти различия в приеме лекарств были более очевидны в странах с низкими доходами.

Частота применения основных групп препаратов как при ИБС, так и при цереброваскулярных заболеваниях, в среднем оказалась удивительно невысокой. Так, антиагреганты принимали 25,8% больных ИБС и 24,3% больных, перенесших инсульт. Даже в странах ЕС и США в рамках вторичной профилактики антиагреганты получали лишь чуть более 50% пациентов, в-блокаторы менее 40%, ингибиторы АПФ около 45%, а статины – около 50% пациентов.

Частота применения всех препаратов была выше у пациентов ССЗ с артериальной гипертонией по сравнению с аналогичными, но без наличия артериальной гипертонии. По результатам исследования отмечено, что складывается впечатление, что врачи больше уделяют внимания факторам риска, чем собственно определению уровню риска у каждого конкретного пациента.

Частота использования проверенных лекарств были значительно ниже у женщин по сравнению с мужчинами, и у более молодых по отношению к пожилым пациентам.

Исследование PURE является прекрасным примером того, как наблюдательные исследования могут эффективно содействовать соблюдению медицинских рекомендаций (основанных на доказательствах) в клинической практике. Реальное улучшение в глобальном здравоохранении в области сердечно-сосудистых заболеваний может быть получено через профилактические стратегии, нацеленные на известные факторы риска (как в исследованиях INTERHEART, INTERSTROKE и т.д.), в том числе на изменение образа жизни. Социально-политические стратегии, нацеленные на увеличение использования профилактических препаратов могут дать значительно больше, чем пути выявления новых сложных интеллектуальных биомаркеров или усовершенствования фармакологических свойств существующих классов препаратов.

ATRIAL FIBRILLATION REGISTRY

Оценке этиологии и подходов к лечению фибрилляции предсердий в разных регионах мира был посвящен доклад «Global variation in the etiology and management of atrial fibrillation: results from a global atrial fibrillation registry».

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией во всем мире, однако, большая часть нашего понимания ФП основывается на исследованиях, проведенных в Северной Америке и Европе. Существование глобальных отличий в этиологии и подходах к лечению ФП никогда не изучалось в больших, по-настоящему глобальных исследованиях, которые бы включали в себя и страны с низкими доходами. В данный регистр ФП были включены пациенты, поступившие в отделения неотложной помощи в период с января 2008 года по апрель 2011 года с ФП в 163 городах из 47 стран, представляющих 9 основных географических регионов мира. Характеристики больных были сопоставлены с характеристиками североамериканских пациентов. Распространенность факторов риска была скорректирована по возрасту.

Этиология и лечение ФП сильно различаются между географическими регионами. Хотя артериальная гипертония является наиболее распространенным предрасполагающим фактором ФП во всех регионах, ревматическая болезнь сердца остается одной из важных причин в Индии, Африке, Ближнем Востоке и в Китае. Во всем мире назначение оральных антикоагулянтов этой категории пациентов остается недостаточным, а контроль за уровнем МНО неадекватным (за исключением стран Западной Европы).

ATRIAL FIBRILLATION ABLATION EUROPIAN SURVEY

О новых возможностях лечения ФП при помощи процедур абляции было изложено в предварительных результатах исследования Atrial fibrillation ablation European survey (short-term results). В исследовании приняли участие 74 центра из 10 европейских стран. В период с октября 2010г и по май 2011г., 1410 пациентов с ФП были включены в исследование, из которых 1391 прошли процедуру абляции (98,7% ФП). Средний возраст составил 60 лет, и 28% из них - женщины. Инсульт в анамнезе был у 7% пациентов. Две трети пациентов имели пароксизмальную форму ФП. Симптомы присутствовали в 86% случаев. Показанием к абляции были в основном плохая переносимость ФП, но более чем у трети пациентов, было также желание восстановления синусового ритма и нежелание принимать лекарственные препараты в последующем. Абляция была выполнена в 78% случаев. Осложнения имели место в 7,7%. Сердечная перфорация зарегистрирована в 0,8% и тромбоэмболические осложнения в 0,6% случаев. Средний срок госпитализации составил 3 дня. При выписке 91,4% больных имели синусовый ритм, 87,4% пациентам были назначены антагонисты витамина К и 67% антиаритмические препараты. Был один случай сердечно-сосудистой смерти, не связанных с процедурой абляции. Для практикующих врачей безусловно будут более интересны отдаленные результаты исследования, о которых мы узнаем через год наблюдения за включенным в исследование пациентами.

ARISTOTLE

Одним из важных и ожидаемых исследований, результаты которого были оглашены на конгрессе, было исследование ARISTOTLE. В этом двойном слепом рандомизированном исследовании, сравнили apixaban (апиксабан) новый антикоагулянт, относящийся к группе ингибиторов Ха-фактора (в дозе 5 мг дважды в день) с варфарином (доза которого подбиралась под контролем международного нормализованного отношения, целевым уровнем которого являлся показатель от 2,0 до 3,0). Исследование было построено на принципе «non-inferiority» (т.е., что апиксабан не хуже варфарина в профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП). В исследование было включено 18 201 пациент с фибрилляцией предсердий, которые имели как минимум один дополнительный фактор риска для развития инсульта. Исследование продолжалось 1,8года.

Первичной конечной точкой был ишемический или геморрагический инсульт или системная эмболия. Частота достижения первичной конечной точки составила 1,27% в группе апиксабана и 1,60% в группе варфарина (отношение рисков – ОР= 0,79, p<0,001). Общая смертность в группе апиксабана составила 3,52%, в группе варфарина 3,94%, ОР = 0,89, р=0,047).Частота геморрагического инсульта оказалась в два раза ниже в группе апиксабана, чем в группе варфарина (0,24% в год и 0,47% в год соответственно). Частота серьезных кровотечений оказалась достоверно меньше в группе апиксабана, чем в группе варфарина.

Основными результатами исследования ARISTOTLE явилось то, что апиксабан в сравнении с варфарином предотвращает на каждую 1000 пролеченных пациентов:

• 6 инсультов (4 геморрагических и 2 ишемических)

• 8 крупных кровотечений

• 6 смертей

Т.о. у пациентов с фибрилляцией предсердий, апиксабан превосходит варфарин в профилактике инсульта и системной эмболии, вызывает меньше кровотечений, что совокупно приводит к большему снижению смертности.

EUROACTION PLUS

Целью исследования «EUROACTION preventive cardiology programme plus intensive smoking cessation with Varenicline» была оценка эффективности варениклина в отказе от курения у пациентов высокого риска, имевших ССЗ. В группе исследования (ЕА+) прием варениклина назначался за 1 неделю до даты, которую пациент выбрал для начала отказа от курения. Дозу варениклина титровали следующим образом: 0,5 мг в течение первых 3-х дней, 0,5 мг два раза в день с 4 по 7 день, далее по 1 мг два раза в день до 12 недель. Доля первичной конечной точки (отказавшихся от курения) составила 51,2% пациентов в группе EA+ по сравнению с 18,8% в группе контроля (стандартного лечения без варениклина) в течение 6 недель (ОШ 4,52, 95%ДИ от 3,20 до 6,39, р<0,0001). Их партнеры, которые также курили во время включения в исследование, 73,1% прекратили курить в группе EA+ по сравнению с 36,7% в группе контроля (ОШ 4,67, 95%ДИ от 1,92 до 11,48, р=0,04).

Не существовало никаких существенных различий в массе тела между группами ЕА+ и группой контроля на 16неделе наблюдения. Доля пациентов, достигших целевого уровня АД было значительно выше в группе EA+ (52,4% против 42,9%, р=0,03), чем в группе контроля, но не было никаких различий в уровнях липидов или глюкозы крови. Это Европейское исследование показало, что интенсивное вмешательство в виде отказа от курения с использованием варениклина, помогает большему количеству сосудистых пациентов и пациентов высокого риска, вместе со своими партнерами, бросить курить и лучше достичь целевых цифр АД и Европейской модели здорового образа жизни, нежели чем обычное медикаментозное лечение.

PRODIGY

Целью исследования являлась оценка эффективности и безопасности длительной терапии клопидогрелем в течение 24 месяцев у всех пациентов, включенных в исследование, подвергнутых коронарному стентированию разными типами стентов. Это были пациенты с хронической стабильной ишемической болезнью сердца и с острым коронарным синдромом, в том числе с инфарктом миокарда с подъемом и без подъема ST.

Более 2000 больных, направленных на коронарную ангиопластику были рандомизированы в группы 1:1:1:1, в зависимости от выбора одного из четырех типов стентов: стенты с покрытием эверолимусом, паклитакселем, зотаралимусом или тонкие непокрытые металлические стенты третьего поколения. После этого пациенты разделялись на две основные сопоставимые группы (каждому больному в одной группе соответствовал пациент в другой группе, получивший точно такой же стент того же типа). Пациенты каждой группы были рандомизированы на дальнейшую двойную антитромбоцитарной терапии в течение 6 или 24 месяцев.

Основной целью исследования было оценить, связана ли 24-месячная двойная антитромбоцитарная терапия, состоящая из клопидогреля и аспирина, после коронарного стентирования, со снижением общей смертности от всех причин, нефатального инфаркта миокарда или инсульта (первичная конечная точка), в сравнении с шестимесячной двойной терапией. Результаты показали, что кумулятивный риск первичной конечной точки за два года составил 10,1% при 24-месячном лечении, и 10,0% при шестимесячном (ОШ 0,98; 95% ДИ 0.74-1.29, р=0,91). Индивидуальный риск смерти, инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения или тромбоза стента не отличалась между двумя группами.

Среди пациентов, длительно получающих двойную антитромбоцитарную терапию, было примерно в два раза больше кровотечений (ОШ 2,17, 95% ДИ 1.44-3.22, р=0,00018), а также кровотечений типа 3 или 5 (ОР 1,78, 95% ДИ 1.02-3.13, р=0,037) в соответствии с классификацией кровотечений Академического консорциума исследований. Оценка риска кровотечений по шкале TIMI и необходимость переливания компонентов крови также возросли в группе 24-месячного приема клопидогреля.

Комментируя результаты исследования, доктор Valgimigli сказал: "Хотя детальный экономический анализ будет проведен позднее, результаты данного исследования имеют большое значение для оценки расходов в практическом здравоохранении. Результаты исследования показывают, что продление терапии клопидогрелем более шести месяцев не только не связано с улучшением клинического результата, но и значительно увеличивает развитие кровотечений, требующих повторной госпитализации и дополнительных лечебно-диагностических вмешательств».

Авторы исследования сделали вывод, что современные клинические рекомендации переоценивают преимущества длительной двойной антитромбоцитарной терапии после стентирования коронарных артерий. При обсуждении результатов исследования было отмечено, что окончательные выводы должны быть сделаны после получения результатов крупных исследований, продолжающихся в настоящее время и посвященных этой проблеме (DAPT, ISAR-SAFE и др.).

SHIFT

В исследование были включены 6500 пациентов с умеренной и тяжелой хронической сердечной недостаточностью и документированной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <35%), получавших стандартную терапию при ХСН (в том числе бета-блокатор). Они были рандомизированы в группы ивабрадина (5 мг раза в день) или плацебо. Отдельная подгруппа исследования (SHIFT-ЕСНО) включала 611 пациентов (304 ивабрадина и 307 плацебо), которым выполнялся динамический контроль за терапией с помощью эхокардиографии. Первичной конечной точкой было изменение индекса конечного систолического размера левого желудочка (LVESVI) исходно и через восемь месяцев терапии.

Результаты исследования показали, что за восемь месяцев произошли изменения LVESVI на 13 мл в группе ивабрадина по сравнению с отсутствием изменений в группе плацебо (р <0,001). Анализ результатов исследования SHIFT показал, что блокатор If-каналов ивабрадин препятствует сердечному ремоделированию у больных с хронической сердечной недостаточностью. Снижение частоты сердечных сокращений под действием препарата приводило к существенному уменьшению объемов левого желудочка и повышению фракции его выброса.

В сопроводительном комментарии, опубликованном в European Heart Journal (2011) 32 (20) Friedrich Fruhwald и Burkert Pieske из Медицинского университета г.Грац, Австрия, отмечают, что «хотя нейрогуморальная блокада ренин-ангиотензиной и симпатико-адренергической системы улучшают геометрию ЛЖ и выживание пациентов с ХСН, в настоящее время появилась дополнительная возможность повлиять на это, добавив ивабрадин к этим препаратам. В отличие от сердечной ресинхронизации, лечение ивабрадином может быть доступным средством в арсенале каждого врача для лечения сердечной недостаточности без больших затрат. Тем не менее... это работает только у пациентов с синусовым ритмом и, реально только в трети из них».

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Стоит отметить также, что председатель Комитета по практическим рекомендациям Европейского общества кардиологов Jeroen Bax представил на конгрессе вновь утвержденные рекомендации:

• Рекомендации по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных (Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy) содержат новые разделы о применении лекарственных препаратов, в частности об использовании антикоагулянтов у беременных с протезированными клапанами сердца.

• Рекомендации по лечению дислипидемий (Management of Dyslipidaemias). В них даются четкие алгоритмы действий для практического врача в зависимости от типа дислипидемий и конкретных клинических ситуаций. Большое внимание по-прежнему уделяется рекомендациям по гипохолестериновой диете.

• Рекомедации по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий (Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases) охватывают подходы ведения пациентов с периферическим атеросклерозом различных локализаций и являются плодом совместной работы клиницистов самых разных специальностей – кардиологов, неврологов, радиологов, сосудистых хирургов.

• Рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (Management of acute coronary syndromes in patients without persistent ST-segment elevation) большое внимание в диагностике уделяют определению высокочувствительного тропонина и использованию практическими врачами доступных шкал оценки прогноза (GRACE) и риска кровотечений (CRUSADE) при ОКС. Новым антиагрегантам (прасугрель, тикагрелор) при возможности их использования в конкретных клинических условиях отдается ведущее место, а клопидогрелю отводят место препарата резерва (при этом обсуждается, что он сохраняет свои позиции тогда, когда нет возможности назначать новые антиагреганты).

И на последок о сладком, что было представлено в докладе «Eating chocolate regularly could cut cardiovascular risk by one third»

Ряд недавних исследований показали, что употребление шоколада оказывает положительное влияние на здоровье человека из-за его антиоксидантных и противовоспалительных свойств. Доктор Oscar Franco и его коллеги из Кембриджского университета провели обзор большого масштаба существующих данных для оценки воздействия шоколада на сердечно-сосудистые события, такие как инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Они проанализировали результаты семи исследований с участием более 100 000 участников, на эту тему. Различия в дизайне и качестве исследований были приняты во внимание, чтобы минимизировать ошибки.

В пяти исследованиях сообщалось о наличии связи между более высоким уровнем потребления шоколада и риском сердечно-сосудистых событий, и в них было обнаружено, что высокий уровень потребления шоколада были связан с 37%-ным снижением сердечно-сосудистых заболеваний и 29%-ным снижением риска развития инсульта по сравнению с низким уровнем потребления шоколада. Исследования не нашли различий между черным или молочным шоколадом, а также формой и видом употребления шоколада: в чистом виде, в виде напитков, печенья или десертов.

Авторы отмечают, что эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, в частности, из-за того, что учитывая калорийность шоколада (около 500ккалорий на 100граммов), его избыточное употребление само по себе может привести к увеличению веса, риск развития диабета и сердечных заболеваний.

По данным Европейского конгресса кардиологов-2011 подготовил Гайсёнок О.В.

14 августа 2011 года
Раздел: