Национальный конгресс терапевтов как инструмент дополнительного последипломного образования врачей

VIII Национальный конгресс терапевтов. Конгресс имеет высокий образовательный и научный уровень проводимых мероприятий, так как является ведущим национальным форумом врачей различных специальностей в области внутренних болезней. В программе Конгресса были представлены последние научные достижения в различных областях медицины, что явно вызвало в очередной раз высокий интерес у медицинской общественности.

В работе конгресса принимали участие не только известные российские клиницисты и ученые, но также и международные эксперты, такие как президент Международного общества внутренней медицины (ISIM) Родолфо Хорхе Бадо (Аргентина), президент Европейской федерации внутренних болезней (EFIM) Франк Хенрих Бош (Нидерланды), генеральный секретарь Европейской федерации внутренних болезней (EFIM) Ян Виллем Элте (Нидерланды).

В данной публикации хотелось бы отразить те доклады и симпозиумы, которые могли бы представлять интерес для практикующих врачей.

В рамках совместной сессии РНМОТ, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной терапии и Всероссийского научно-практического общества пульмонологов 20.11.13 был проведен симпозиум «Пневмония в особых группах пациентов». В рамках симпозиума прозвучали доклады, на которых рассматривались подходы к выбору антибиотикотерапии пневмонии на фоне заболеваний других органов и систем: у пациентов с декомпенсацией хр.сердечной недостаточности, с длительным течением ХОБЛ, у пациентов с анемией. Это особенно важно, так как в клинической практике большинство терапевтов часто встречаются с различными комбинациями заболеваний, как например, в данном случае пневмонии и иного заболевания. Несмотря на то, что среди возбудителей пневмонии одним из наиболее частых считается пневмококк, все чаще стали регистрироваться случаи заболевания, в генезе развития которых были хламидия и микоплазма пневмонии. Это указывает на целесообразность не только бактериологического (посев мокроты), но и серологического (анализ крови на антитела) исследования для выявления возбудителя пневмонии. В большинстве случаев внебольничной пневмонии наиболее рациональным выбором антибиотикотерапии, до получения результатов бактериологического исследования на чувствительность возбудителя, предпочтение рекомендуется отдавать респираторным фторхинолонам, так как они обладают наиболее широким спектром воздействия.

Особый интерес вызвал независимый симпозиум, проведенный 20.11.13 Национальным обществом доказательной фармакотерапии, посвященный актуальной теме «Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий: открытый диалог». С докладами выступили представили общества: дмн Кутишенко Н.П., проф.Якусевич В.В., проф. Марцевич С.Ю, кмн Дроздова Л.Ю. В их докладах были приведены данные международных и российских исследований по новым антикоагулянтам (дабигатрану, ривораксабану, апсиксабану), их сравнению с классическим пероральным антикоагулянтом варфарином. Были представлены настоящие и будущие перспективы их применения в клинической практике. В докладе Дроздовой Л.Ю. были отражены печальные реалии антитромботической терапии при фибрилляции предсердий в российской практике, чему свидетельствовали данные приведенных клинических регистров ЛИС-1 и ЛИС-2. Доклад проф.Марцевича С.Ю. «Новые пероральные антикоагулянты – так ли очевидны преимущества перед варфарином?», спровоцировал оживленную дискуссию после симпозиума среди собравшихся. Активно обсуждались спорные данные, приводимые в европейских и отечественных рекомендациях по фибрилляции предсердий, где по влиянию на смертность новые антикоагулянты сравнивались с варфарином с позиций non-inferiority («не-хуже»). Что сильно заставляло задуматься, над тем, насколько они «не хуже»: однозначным выводом, который можно было сделать тот, что они не лучше. Этому свидетельствуют данные достоверности по влиянию на смертность, которые балансируют на грани достоверности (уровень р около 0, 05) и «размытые» доверительные интервалы, а для подобных исследований «априори» уровень достоверности должен быть значительно выше. Отдельно была затронута тема стандартизованного подхода к назначению новых пероральных антикоагулянтов на основании шкалы СHADS2-VASC, на основании которой практически любому пациенту можно найти показания для данной группы препаратов.

Как продолжение предыдущей темы, следует отметить доклад, прозвучавший 21.11.13 в рамках симпозиума по вторичной профилактике инсульта после перенесенной транзиторной ишемической атаки. ТИА является предиктором к последующему нарушению мозгового кровообращения. В докладе были отражены различные стратегии профилактики в зависимости от имеющихся факторов риска. Были представлены результаты исследования EXPRESS, в котором изучались стратегии амбулаторного и стационарного лечения после перенесенной транзиторной ишемической атаки, включающие в себя идентичные антитромбоцитарные, гиполипидемические, гипотензивные препараты и диагностические подходы. Согласно полученным данным, при амбулаторном лечении 10-летний прогноз в отношении инсульта значительно более неблагоприятен, чем при стационаром лечении. Так же, было отмечено, что частота неблагоприятных событий в виде летальности и инвалидности значительно превалирует при инсульте над другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В свете данной информации представляется актуальным утверждение приказа Министерства Здравоохранения от 29.12.2012 N 1693н, согласно которому медицинская помощь при ТИА должна в обязательном порядке оказывать в стационаре.

Немалый предварительный интерес вызвал доклад Andrew Kurklinsky, Mayo Clinic (USA) 21.11.13, под названием «Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США и процесс допуска препаратов дженериков на фармацевтический рынок». В докладе было представлено много исторических примеров, исходя из которых, можно заключить, что применение лекарственных средств нуждается в строжайшем контроле и проведении предварительных исследований перед их клиническим применением. На докладе присутствовало большое количество практикующих врачей, интересующихся данной тематикой. Однако в связи с тем, что докладчик не успел раскрыть тему во всем объеме, наиболее интересная часть лекции по поводу допуска дженериков не была озвучена.

Доклад президента Международного общества внутренней медицины Бадо Р.Х. (Аргентина), прозвучавший на конгрессе 21.11.13, был посвящен современным подходам и перспективам в лечении ХСН. Актуальность темы и интерес практикующих врачей были связаны с всё более широким распространением данной нозологии в клинической практике и растущей стоимостью лечения данной категории пациентов. Согласно предоставленным данным, лечение сердечной недостаточности в большинстве случаев начинается только при появлении клинических симптомов, на той стадии болезни, когда полное обратное развитие симптомов маловероятно, вследствие уже имеющихся значительных морфологических изменений в органах и системах. Помимо известных в настоящее время препаратов по лечению сердечной недостаточности был представлен ряд препаратов, которые теоретически буду использоваться в будущем: натрий-уретические пептиды (синтетический BNP - незеретид, ингибиторы вазопептидазы - омапатрилат), антагонисты вазопрессина (толваптан и кониваптан), антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан и тезосентан). Определенное внимание также было уделено немедикаментозным методам лечения, таким как имплантация ресинхронизирующих устройств - кардиостимулятора и кардивертера-дефебрилятора, реваскуляризация миокарда и трансплантация сердца. В заключение, для практикующих врачей было отмечено, что для успешной терапии требуется сочетание ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, диуретиков, антагонистов рецепторов ангиотензина-2, в-адреноблокаторов, спиронолактона, немедикаментозных методов лечения и наличие мультидисциплинарной команды специалистов, занимающихся лечением конкретного пациента.

В докладе проф. Марченко В.Н. в рамках симпозиума «Проблемы ревматологии в практике терапевта» были отражены особенности поражения легких при ревматических заболеваниях. Было отмечено, что чаще при этих заболеваниях регистрируется интерстициальное поражение легких, двухсторонний характер поражения и наличие бронхообструкции. Легочная гипертензия как правило не характерна для данной патологии. Эозинофильная пневмония развивается при ряде ревматических заболеваний, инфильтраты носят сливной характер. Поражение плевры зависит от активности ревматического процесса: при высокой активности чаще встречается выпотной плеврит, при низкой активности – сухой.

Большой интерес для практикующих врачей представляли симпозиумы, посвященные лечению и профилактике острых респираторных заболеваний и гриппа. Выбор между двумя сателллитными симпозиумами, организованных конкурирующими концернами «Фармастандарт» (представляющим Арбидол) и «Материамедика» (представляющим Эргоферон), был выбран в пользу экспертов представляющих последний симпозиум. Стоит отметить, что большинство подобных отечественных препаратов пока не имеют должной доказательной базы и не зарегистрированы по данным показаниям в США и в странах Евросоюза. На данном симпозиуме, посвященном аспектам противовирусной терапии ОРВИ в российской клинической практике, обсуждались современные методы диагностики и терапии различных вариантов ОРВИ. В докладе проф.Бурцевой Е.И. был представлен взгляд вирусолога на данную проблему. Были приведены интересные данные по летальности при тяжелых формах гриппа: для пандемического гриппа большая летальность отмечалась у молодых пациентов, в то время как для сезонного – у детей и пожилых пациентов. Как правило, все умершие не получали этиотропной терапии и не были привиты. Одними из основных факторов риска летального исхода при пандемии, при ретроспективном анализе ряда случаев, были наличие хронического заболевания либо беременности. В докладе также было отражено, что все препараты, используемые при лечении и профилактике гриппа и ОРВИ, делятся на 3 основные группы: гриппозные вакцины, этиотропные препараты и препараты с непрямым действием (индукторы интерферона). Были предоставлены данные о необходимости сезонной вакцинации от вируса гриппа больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой, с целью улучшения прогноза течения заболевания. Нужно учитывать, что вакцинация должна проводиться за 3-4 недели до ожидаемого эффекта. Врачи, присутствующие на симпозиуме, ожидали услышать конкретные методы, лечебные и диагностические алгоритмы по поводу профилактики вирусных заболеваний. К сожалению, данная тема была раскрыта лишь с акцентом на конкретный лекарственный препарат. На симпозиуме были представлены результаты исследования по сравнению клинической эффективности и безопасности эргоферона и озеталмивира в лечении гриппа и в сравнении с плацебо при лечении ОРВИ. Первичным критерием эффективности была нормализация температуры к 1-5 дню лечения. За вторичные критерии были приняты динамика приема жаропонижающих препаратов на 2-5 день лечения, выраженность и продолжительность клинических проявлений ОРВИ. Клинические исследования по изучению препарата еще продолжаются.

В рамках конгресса 21.11.13 проходила школа для практикующих врачей под руководством проф.Маева И.В., посвященная заболеваниям желудочно-кишечного тракта, на которой были представлены различные нозологии. Была подробно разобрана тема дивертикулярной болезни толстой кишки, её хронического и острого вариантов, методов их диагностики и лечения. Среди диагностических методов при остром дивертикулите, а так же как при инфильтрате и абсцессе, следует выделить роль метода компьютерной томографии с пероральным, ректальным и внутривенным введением контрастного вещества, которая является средством первичной диагностики вышеуказанных заболеваний. При обсуждении медикаментозных методов лечения был представлен новый препарат со спазмолитическим действием (мебеверин).

Доклад проф. Небиеридзе Д.В. был посвящен актуальным вопросам диагностики и лечения артериальной гипертонии в свете современных рекомендаций. Для объективной диагностики АГ и выбора адекватной тактики ведения пациентов с АГ очень важное значение имеет полнота обследования пациентов с целью выявления наличия факторов риска, поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний. Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации. Но в тоже время современные европейские рекомендации по АГ позволяют выбирать практикующему врачу любой препарат из имеющихся групп гипотензивных препаратов. При этом необходимо учитывать органопротективные эффекты препаратов. Большинство пациентов нуждаются в комбинированной терапии. В случае резистентного течения АГ при использовании основных 3-х классов гипотензивных препаратов, стоит рассматривать вопрос назначения диуретиков, спиролактона и а-блокаторов. Для эффективного снижения риска осложнений необходима интеграция современной медикаментозной терапии АГ с рекомендациями по здоровому образу жизни. В докладе был поднят вопрос о целесообразности профилактического назначения статинов при АГ при имеющихся факторах риска, не связанных с дислипидемией и атеросклеротическим поражением сосудов.

Утром 22.11.13 в рамках конгресса была проведена школа молодого клинициста «Дифференциальный диагноз: Лихорадка неясного генеза». Все чаще клинические врачи стали сталкиваться в своей практике со случаями лихорадки неясного генеза, септическими состояниями, когда использование современных возможностей лабораторной и инструментальной диагностики не всегда открывает тайну первопричин заболевания. В рамках школы был разобран ряд клинических случаев из реальной практики. К сожалению, конкретных алгоритмов диагностики и лечения у данной категории пациентов не было предоставлено, очевидно, данная тема нуждается в дальнейшем изучении медицинским сообществом. Интересным был симпозиум, проведенный 22.11.13 под председательством проф. Задионченко В.С. «Амилоидная кардиомиопатия – трудный диагноз в клинике внутренних болезней». В докладах были предоставлены виды амилоидозов в зависимости от локализации, методы их диагностики и специфического лечения. В докладе Адашевой Т.В. были отражены особенности диагностики амилоидоза: важное значение кроме анализа клинической картины заболевания, стоит уделять результатам гистологического исследования биоптата (из подкожной жировой клетчатки, сердца, прямой кишки или десны – вероятность выявления 50-70%) и сцинтиграфии (для оценки динамики тканевых отложений). Несмотря на то, что манифестация амилоидной кардиомиопатии не редко может протекать бессимптомно, в тоже время по данным статистики наиболее частыми симптомами бывают следующие: общая слабость и снижение физической трудоспособности (встречается в 56% случаев), отеки ног (82%), стенокардия (25%), гипотензия (14%), синкопе (20%), аритмия (14%). Выявление включений в миокарде, выявляемых при ЭХО-КГ, обладает специфичностью в отношении диагноза 70-80%. Что касается динамики изменений, которые выявляются при ЭХО-КГ при развитии заболевания, их порядок можно охарактеризовать следующим образом: диастолическая дисфункция, гипертрофия миокарда ЛЖ, систолическая дисфункция, рестриктивные изменения. Что касается классификации, AL-амилоидоз разделяют на первичный (идиопатический) и вторичный (при миеломной болезни, макроглобулинемии, моноклональных гаммапатиях). Отдельным типом выделяют ATTR (транстиретиновый) амилоидоз: для него характерна семейная история нейропатических болезней, особенно в сочетании с сердечной недостаточностью. Отдельное внимание в докладе было уделено подходам к лечению. Было отмечено, что к специфическому лечению амилоидоза относятся комбинации цитостатиков с глюкокортикоидами с последующей трансплантацией стволовых клеток, а также по показаниям и хирургическое удаление амилоидных масс. Интересно была представлена тема генной терапии конкретных видов амилоидоза. Отдельный доклад был посвящен эхокардиографическим критериям амилоидной кардиомиопатии (кмн Джиоева О.Н.). Эхокардиография является информативным, безопасным, доступным и легко воспроизводимым методом диагностики. Был представлен ряд эхокардиографических критериев амилоидной кардиомиопатии, среди которых следует отметить рестриктивную кардиомиопатию. Рестриктивная кардиомиопатия при амилоидозе носит характер миокардиальной инфильтративной, также как и при саркоидозе, гемахроматозе и болезнях накопления. Другими эхокардиографическими критериями являются следующие: нормальные размеры желудочков, наличие утолщения стенок желудочков, тяжелая диастолическая дисфункция, рестриктивные изменения (дилатация предсердий, рост давления в предсердиях), легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность.

Среди симпозиумов, проведенных на конгрессе и освещавших проблемы смежных специальностей, несколько слов стоит уделить симпозиуму, посвященному актуальной теме «Онкологический пациент в практике врача первичного звена», проведенному в последний день конгресса. На совместной сессии РНМОТ и Общества онкологов-химиотерпевтов России были приведены статистические данные о распространенности различных онкологических заболеваний. Согласно предоставленной информации риск развития рака на протяжении жизни у мужчин выше, чем у женщин (50 и 30% соответственно). Тревожно выглядят данные NCI (National Cancer Institute), полученные в исследовании в США, по данным которого частота инвазивного рака в 2013 году увеличилась на 2.3%, по сравнению с 2012 годом. Исходя из описанных данных, представляется необходимым отметить важность скрининга населения с целью снижения смертности от той формы рака, для предклинического выявления которой он проводится. Отличие скрининга от ранней диагностики в данном случае подразумевает, что при скрининге у пациента нет клинической симптоматики. Обязательным условием эффективного применения скрининга является использование доступных и отработанных методик обследования при условии достаточного количества и общедоступности скрининговых центров, персонала с целью выявления, лечения и последующего наблюдения.

В заключение, хочется отметить, что Национальный конгресс терапевтов является важным событием в жизни российских врачей. Ежегодно проводимый в конце календарного года конгресс позволяет практикующим врачам не только быть в курсе последних исследований и новостей в медицине, но и повышать свой образовательный уровень. Таким образом, Национальный конгресс терапевтов можно рассматривать как современный инструмент последипломного образования врачей различных специальностей.

По материалам конгресса подготовили Гайсёнок О.В., Медведев П.И.