Пора будить Россию: «Очнись, красавица, очнись…»

Профессор, доктор медицинских наук, врач-терапевт Белов Александр Михайлович

Один из парадоксов заключается в том, что явления очевидные и значимые длительное время не привлекают должного внимания или неправильно интерпретируются.

Это в значительной степени касается процесса сна. Трудно найти человека, который бы мог обходиться без сна.

Значительно чаще приходится сталкивать с ситуацией, когда тот или иной человек сожалеет о качестве своего сна, жалуясь на плохое самочувствие.

Долгое время сон больше интересовал писателей и поэтов, что в значительной степени было связано со стремлением понять смысл сновидений.

Исследователи воспринимали сон как, пассивное состояние организма промежуточное между жизнью и смертью. Полагали, что в период сна все процессы в организме существенно затормаживаются и это способствует накоплению энергии и восстановлению сил.

Сон называли «царством вагуса», т. е. нерва, обеспечивающего более низкую активность различных органов и систем: замедление частоты и снижение силы сердечных сокращений, уменьшение частоты и глубины дыхания и т. д.

Появление электроэнцефалографии, т.е. метода регистрации электрической активности мозга, позволило оценивать функциональную активность мозга в различные периоды. В последующем, с закономерностью случайности, неожиданно было обнаружено, что в определенные периоды сна активность мозга существенно повышается и становится аналогичной таковой в период бодрствования.

Было выявлено, что данные периоды сна сопровождаются быстрыми движениями глаз и регулярно повторятся в течение ночного сна. Данный процесс был назван «парадоксальным сном» или сном с быстрыми движениями глаз. Если обследуемых будили во время «парадоксального сна», то они обычно рассказывали о сновидениях. Открытие «парадоксального сна» разрушило представление о сне, как о пассивном процессе и придало новый импульс «колесу исследований».

Стало очевидно, что в период сна с быстрыми движениями глаз вместе с мозгом существенно активизируется активность различных органов и систем организма и этот процесс сопровождается атонией, т.е «отключением» опорно-двигательных мышц. Происходил процесс становления науки о сне – сомнологии. За последние тридцать лет мы узнали о процессе сна больше, чем за все предшествующие годы. Накопление и анализ инорфмации о сне дало основание с других позиций увидеть и оценить явления происходящие в период сна.

Оказалось, что существует большое количество патологических состояний причинно связанных с процессом сна. Стала формироваться и быстро развиваться медицина сна. В США, странах Западной Европы, Японии, Скандинавии стали возникать сети сомнологических центров и лабораторий, которые оказались рентабельными и способными решать практически значимые задачи. В последние пять лет такой же процесс, расширения количества лабораторий и их профессионального роста активно идет и на территории России.

Один из крупных специалистов по вопросам сомнологии на вопрос: «Что такое сон?», ответил «Чем больше я занимаюсь этой проблемой, тем лучше понимаю, что я ничего не знаю».

В этом ответе есть и доля лукавства, и существенная доля истины. Лукавство заключается в том, что в настоящее время экспериментальные и клинические исследования позволили разобраться в определенных механизмах регуляции сна, включая клеточный и субклеточный уровни, стали понятны механизмы развития различных патологических состояний и что наиболее важно с позиций практической медицины, появились конкретные программы лечения различных патологических состояний, продемонстрировавшие свою эффективность. Истина состоит в том, что в поле зрения оказывается ф4ундаментальная разносторонняя проблема и чем глубже мы в нее погружаемся, тем больше возникает вопросов, что в прочем удел любого процесса познания.

Что на сегодняшний день мы знаем о процессе сна?

Сон – это особое, сложно организованное, функционально значимое состояние организма. Сон выполняет различные важные для организма функции. Во время сна происходит накопление энергии. Согласно концепции гомеостаза (постоянство внутренней среды организма) повышенный расход энергии в дневное время должен сопровождаться ее накоплением в период сна. Это подтверждают результаты оценки расхода энергии по скорости метаболизма (обмена веществ). В ночной период, особенно во время сна, скорость метаболизма снижается на 5-25% по сравнению с дневным периодом. Потребление кислорода, частота сердечных сокращений и температура тела снижаются в течение нескольких первых часов сна. Полагают, что для накопления энергии особенно важен глубокий сон (3-4 стадии NREM-сна), который проявляется высокими медленными волнами, именуемыми дельта-активностью. Наличие медленных волн свидетельствует о генерализации работы определенных структур головного мозга. Значение дельта-сна в накоплении энергии подтверждается увеличением его продолжительности после физической нагрузки, ограничении времени сна. Дельта-сон хорошо выражен у новорожденных и количество его сокращается с возрастом.

Сон играет важную роль в процессах восстановления. В организме постоянно протекают процессы распада (катаболизма) и синтеза (анаболизма). Во время сна снижается скорость метаболизма и уменьшается потребление кислорода, что косвенно свидетельствует о преобладании в этот период процессов анаболизма. Гормон роста выделяется преимущественно в ночное время. Прямые измерения показателей роста костей у юношей показали, что рост доминирует в ночное время. Количество сна увеличивается, когда возрастают потребности в анаболизме, например при беременности и болезнях. Обнаружено, что митозы (деление клеток) достигают пика интенсивности во время сна. Высказано предположение о дифференциальном значении состояний сна в процессах восстановления. Полагают, что дельта-сон наиболее важен для процессов синтеза макромолекул, а парадоксальный сон – для их извлечения и обеспечения синаптических связей. Предполагают, что во время REM-сна формируется катехоламиновая нервная система и эта активность необходима для поддержания деятельности сознания. Признавая восстановительное значение сна, ряд ученых склонны считать, что сон, главным образом, необходим для восстановления центральной нервной системы, а не всего организма. По их мнению, именно в мозге накапливаются субстанции, которые следует «удалить» во время сна. Исходя из теории о восстановительной функции сна, становится очевидно, что его нарушения должны неблагоприятно сказываться на состоянии организма в целом и центральной нервной системы в частности.

Современные исследования показывают, что сон участвует в процессах консолидации памяти. Нарушения сна сопровождаются снижением способности к запоминанию, что проявляется при выполнении специальных тестов. Повседневный жизненный опыт показывает, что сон влияет на эмоциональное состояние человека. Поэтому исторически сложилось правило хорошего тона, проявляя заботу о ближнем, задавать вопрос: «Как Вы спали сегодня ночью?». Есть основания полагать, что сон играет важную роль в процессах обработки информации. Говорят, что Менделеев увидел свою таблицу химических элементов во сне. Бехтерев специально клал около кровати ручку и блокнот, чтобы проснувшись сразу записать и сохранить свои мысли. Многие люди рассказывают, что в период напряженной работы над какой-либо проблемой, решение возникало во сне. Снам даже приписывают способность предвидения, мотивируя тем, что приснившееся стало явью.

Несмотря на то, что в настоящее время мы еще недостаточно хорошо понимаем все функции сна, для практической жизни очевидно следующее положение

сон – жизненно необходимое физиологическое состояние и его расстройство небезвредно, а во многих случаях потенциально опасно для организма.

«Врагов» у сна много. Разнообразные эндогенные (внутренние) и экзогенные (внешние) факторы могут вызвать нарушения процесса сна. Вместе с тем это и сам человек, который постоянно отклоняется от правильного образа жизни, иногда в силу социальных факторов, иногда из-за непонимания физиологической сути сна. Современная наиболее полная классификация расстройств сна, предложенная в 1997 году Американской Ассоциацией Расстройств Сна, включает 88 нозологических единиц. К ним относятся различные виды инсомний (бессоницы), синдромы апноэ сна, нарколепсия, нарушения циркадного ритма сна, парасомнии, расстройства сна, обусловленные умственными, неврологическим и другим заболеваниями. Так как медицина сна быстро эволюционирует, то в классификации имеется раздел в который вынесены предполагаемые расстройства сна и количество рассматриваемых состояний достаточно быстро растет.

Когда появляется и быстро «раскручивается», что-либо новое возникают естественные вопросы: Почему это происходит? Это очередной «бум», который быстро унесет время, или объективная реальность, которая скоро станет частью жизни? Попробуем ответить на эти вопросы применительно к медицине сна.

Рассмотрим вопрос с исторической точки зрения. 1960-ые годы – научные полисомнографические исследования сна проводятся в странах Европы и Америки. 1970-ые годы при многих медицинских центрах возникают практикующие лаборатории сна и создается ассоциация центров расстройств сна. Настоящее время - в США тысячи лабораторий сна из них сотни сертифицированных, в странах Европы, Японии, Ближнего Востока – сотни и десятки лабораторий сна. При этом процесс роста количества лабораторий продолжается. В России, несмотря на экономические трудности, за последние пять лет количество лабораторий сна, начиная с трех, превысило двадцать. Таким образом, исторический опыт показывает, что процесс «испытания временем» медицина сна преодолевает успешно. Достаточно быстрая эволюция и устойчивость медицины сна кроются в следующих причинах. Расстройства сна не являются казуистикой. Они широко распространены среди населения. По данным Национальной Комиссии по исследованию расстройств сна 40 миллионов американцев страдают хроническими расстройствами сна и еще 20-30 миллионов имеют преходящие проблемы, связанные со сном. Расстройства сна имеются в каждой возрастной группе. Синдром внезапной смерти новорожденных – трагическое расстройство сна, поражающее одного ребенка каждый час. В США данное заболевание в возрасте от 1 месяца до 1 года уносит больше жизней, чем все остальные причины вместе взятые, т.е. 8000-10000 детей в год. Приблизительно 25% детей в возрасте от 1 года до 5 лет имеют то или иное нарушение сна (ночные кошмары, ужасы, синдром апноэ, недержание мочи, снохождение и т.д.). Нарколепсия, частота которой оценивается до 15% населения, обычно начинает проявляться в пубертатном возрасте и длительно остается недиагностированной. Распространенность расстройств сна увеличивается с возрастом и наблюдаются более чем у половины лиц в возрасте старше 65 лет. У лиц пожилого возраста происходит закономерное изменение циркадного (суточного) ритма сна, что выражается в раннем засыпании и и раннем утреннем пробуждении. Кроме того, у лиц пожилого возраста чаще присоединяются различные сопутствующие заболевания, влияющие на сон, например, болезнь Паркинсона или болезнь Альцгеймера.

Расстройства сна несут непосредственную угрозу жизни и здоровью человека. Они сопряжены с повышенным риском смерти во сне, способствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний (гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма, инфаркты, инсульты). Полагают, что ряд психических заболеваний, например депрессия, могут быть обусловлены наличием хронических нарушений сна.

Расстройства сна оказывают существенное влияние на качество жизни. Каждому человеку необходимо свое определенное время сна. Технологический прогресс, изобретение электричества, ускорение ритма жизни с вечным стремлением «объять необъятное»,«все успеть», «не потерять время» ведут к добровольному ограничению (депривации) времени сна. Хроническая депривация сна может быть связана с профессиональным графиком работы (скользящий график, работа в ночное время), как это имеет место у водителей, перевозящих грузы на дальние расстояния, машинистов поездов, работников пожарных служб и милиции, авиадиспетчеров, врачей и т.д. Дефицит сна может быть вынужденный, т. е. обусловленный наличием расстройств сна. Сочетание расстройств сна и других причин депривации сна оказывает взаимоусиливающее действие, отягощая проблему. Дефицит сна в зависимости от его выраженности и индивидуальных особенностей человека имеет различные проявления. Потери сна влияют на жизнедеятельность человека. Люди становятся менее энергичными и испытывают повышенную слабость, утомляемость, усталость. Снижается способность к выполнению умственной работы, особенно с участием памяти. Нарушается концентрация внимания, способность к логическим построениям, распознанию образов, принятию решений, творческому мышлению. По мере прогрессирования дефицита сна появляется избыточная дневная сонливость. Сначала дневная сонливость имеет ситуационный характер, возникая в условиях, когда нет необходимости значительно концентрировать внимание: чтение книги, просмотр телевизионной программы, присутствие на собрании, а в последующем – в ситуациях когда это необходимо, например, во время разговора, еды, вождении автомобиля. Влияние депривации сна качество жизни крайне неблагоприятные. Необходимость постоянным усилием воли преодолевать сонливость вызывает растущее напряжение, раздражение. Снижается способность к обучению. Недавние исследования среди студентов Германии показали снижение успеваемости у лиц с явлениями расстройств сна. Аналогичные данные были получены у детей школьного возраста. При этом у детей отмечались определенные поведенческие реакции, что позволяло их оценивать как «трудных детей». У лиц среднего возраста последствием депривации сна может явиться разрушение карьеры и семейной жизни, потери в бизнесе. Больные часто остаются непонятыми, воспринимаются как ленивые, неадекватные люди, что еще больше усиливает их социальную изоляцию. Все это отрицательно влияет на эмоциональное состояние человека, вызывает личностные изменения и ведет к психическим заболеваниям.

Расстройства и нарушения сна, провоцируя сонливость, оказывают неблагоприятное влияние на общество в целом и являются постоянным источником социальной опасности. Сонливость отрицательно влияет на работоспособность, ведет к снижению производительности труда и возникновении неточностей и ошибок. В зависимости от характера выполняемой работы подобные неточности и ошибки могут стать источником несчастных случаев, происшествий, аварий и катастроф. На дорогах, дома, на работе – везде мы уязвимы по причине нашей собственной сонливости или сонливости других людей. Сонливость на рабочем месте – явление распространенное. По данным одного исследования 52-63% людей, работающих в ночную смену, признали, что они, по крайней мере, раз в неделю засыпали на рабочем месте. Опрос машинистов поездов выявил, что 11% засыпают во время ночных смен. По данным Департамента транспорта США ежегодно 200.000 автомобильных происшествий связаны со сном. Около 20% водителей по крайней мере однажды засыпали за рулем. Исследование, проведенное в США Национальным советом по безопасности на транспорте, показало, что усталость водителей была наиболее частой причиной (31%) катастроф с фатальным исходом. Сонливость была причиной таких трагедий, как авария танкера «Эксон Валдез» и катастрофа космического челнока Челленджер. В 1989 году танкера "Эксон Валдез" столкнулся с рифом по вине третьего помощника капитана, который лишенный сна на протяжении длительного времени, очевидно, уснул стоя на мостике и не смог отреагировать на простые понятные сигналы и повернуть корабль в судоходный фарватер. Эта трагедия стоила американскому обществу более 2,5 млрд. долларов.

Одной из ключевых проблем, обеспечивающих быстрое развитие медицины сна, являются обструктивные нарушения дыхания во время сна, которые воспринимаются населением как «проблема храпа». Физиология сна создает определенные условия, делающие систему дыхания наиболее уязвимой. Одним из таких «слабых мест» во время сна является глотка, которая не имеет жесткого костного каркаса и образована мышцами. Во время сна тонус этих мышц закономерно падает. При определенных условиях: ограничение просвета глотки за счет избыточных мягких тканей внутри глотки (например, увеличенные небные миндалины), или вне ее (например, отложение жира на шее), чрезмерное падение тонуса мышц (например, прием седативных препаратов, алкоголя) это сужение глотки может существенно затруднить прохождение воздуха в легкие при дыхании, что обычно сопровождается храпом. До определенного предела мышцам глотки удается препятствовать спадению глотки.. Однако, когда сужение глотки становится критическим, при попытки вдоха происходит полное закрытие верхних дыхательных путей и возникают остановки дыхания во время сна. Такие остановки дыхания получили название апноэ во время сна. Во время апноэ содержание кислорода в крови снижается, что в сочетании с продолжающимися усилиями вдохнуть воздух вызывает кратковременное пробуждение пациента, во время которого дыхательные пути открываются и дыхание восстанавливается. После этого сон возобновляется и цикл повторяется снова. При выраженном заболевании такие эпизоды происходят каждую минуту. Сон человека, имеющего подобное заболевание, - это борьба за воздух: вдохнул, «нырнул в сон и снова вынырнул». Эффективность такого сна снижена. Продолжительность дельта-сна и парадоксального сна падает. Постоянные кратковременные пробуждения по сути дела отражают стрессы, которых человек пытается отдохнуть ночью во время сна. Единственно, что хорошо, так это, что усталый мозг не помнит о пережитом ночью и только ближние говорят болеющему о сильном прерывистом храпе с остановками дыхания, проявляя при этом либо сочувствие, либо раздражение от бессонных ночей. Эпидемиологические исследования показывают, что обструктивные нарушения дыхания широко распространены среди населения. Регулярный храп среди взрослого населения был обнаружен у 24,1-31% мужчин и 13,8-17% женщин. В крупномасштабном, хорошо спланированном исследовании, проведенном в Висконсине синдром апноэ был обнаружен у 9% женщин и 24% мужчин в возрасте от 30 до 60 лет. Обструктивные нарушения дыхания во время сна оказывает выраженное отрицательное влияние на качество жизни пациентов, что во многом обусловлено хроническим расстройством сна и сопутствующей дневной сонливостью. Апноэ во время сна оказывает неблагоприятное влияние на состояние здоровья и продолжительность жизни пациентов. Возможные осложнения включают артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, легочную гипертензию, застойную сердечную недостаточность, инсульт, нейропсихические проблемы, нарушения мышления, сексуальные расстройства, травмы вследствии несчастных случаев. В ряде ретроспективных исследований было показано, что апноэ сна сопровождается повышенной летальностью, риск которой особенно нарастает при отсутствии эффективной терапии. В 71% случаев причина смерти была обусловлена кардиоваскулярной патологией, и почти в 50% случаев смерть наступила во время ночного сна. Согласно данным, представленным Национальной комиссией по изучению расстройств сна Конгрессу США, ежегодно более 38 000 летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний причинно связаны с апноэ сна. В настоящее время имеются эффективные способы лечения обструктивных нарушений дыхания сна, включающие применение различных индивидуальных приспособлений и устройств, оперативных пособий, медикаментозных препаратов, советов и рекомендаций. В каждом конкретном случае показан свой метод лечения.

Обструктивные нарушения дыхания во время сна наносят существенный экономический ущерб обществу, что обусловлено как прямыми затратами на лечение пациентов, так и косвенными, вызванными дорожно-транспортными происшествиями, авариями на производстве, связанными с избыточной дневной сонливостью этих лиц. Пациенты с апноэ сна в 7 раз чаще подвержены автомобильным катастрофам, чем здоровые лица.

Результаты исследований, практический опыт работы специалистов, вовлеченных в проблемы расстройств сна, убедительно показывали, что существует большая общественная проблема, выходящая за рамки сугубо медицинской, которую нельзя игнорировать. В 1988 году по инициативе авторитетных ученых Конгрессом США было принято решение о создании Национальная Комиссия по исследованию расстройств. В 1989 году министром здравоохранения США такая комиссия была организована. В ее состав вошли профессиональные работники здравоохранения (6 человек), представители общественности (2 человека) и представители Национальных Институтов Здоровья (2 человека). После первых слушаний члены Комиссии были несколько удивлены и даже обескуражены большим количеством разнообразных проблем и поэтому было принято решение сфокусировать свое внимание на выполнении нескольких четко определенных и заведомо выполнимых задач. Однако после 18 месяцев работы, Комиссия попросила продлить ее полномочия на неопределенное время. Окончательный доклад Комиссии был представлен Конгрессу США и министру здравоохранения и гуманитарных служб в 1993 году и опубликован под названием: "Проснись, Америка: предупреждение нации о проблемах сна". Согласно экономическому анализу Комиссии, только прямые потери общества - затраты на лечение расстройств сна составили в 1990 году 15, 9 млрд. долларов США (в том числе: бессоница – 15. 4 млрд. долларов, апноэ сна – 275 млн. долларов, нарколепсия –не менее 64,1 млн. долларов). Непрямые и опосредованные потери, обусловленные сонливостью, трудно поддаются оценки и включают миллиарды долларов. Например, по анализу Совета Безопасности США происшествия на рабочих местах в 1990 году стоили 63,8 млрд. долларов. Ущерб, наносимый природе в результате катастроф и аварий, подсчитать практически невозможно. Исходя из результатов своей работы, Комиссия рекомендовала: создать Национальный центр расстройств сна, увеличить федеральное финансирование программ, обеспечить финансовую поддержку программ обучения и подготовки специалистов, начать образовательную компанию среди населения по проблемам сна и опасности его расстройств. В последующем Президентом США был создан Национальный центр по исследованию проблем сна и принята Национальная программа по борьбе с нарушениями сна.

Врач, занимающийся проблемами расстройств дыхания сна, должен обладать специальными знаниями, которые лежат на стыке различных разделов медицины: неврологии, пульмонологии, кардиологии, психиатрии, стоматологии, ЛОР-болезней. Это требует определенной подготовки и личного опыта работы. Вместе с тем медицина сна - это особая медицинская технология. Основным методом изчени сна и диагностики его расстройств является полисомнография. Полисомнография-это одномоментная регистрация множественных физиологических параметров, относящихся к процессу сна. Параметры, регистрируемые при полисомнографии, характеризуют сам процесс сна и физиологию организма во время сна. Полисомнография и клиническая медицина сна возникли в конце 1950-х годов и развивались одновременно. Их появление было связано с открытием и описанием REM-сна и апноэ В период клинических и фундаментальных иследований, последовавших за открытиями REM-сна и апноэ сна, полисомнография была важным методом исследования сна и стала общепринятым стандартом в клинической практике. Подавляющее большинство экспертов рассматривают полисомнографию как стандарт «de facto» для диагностики расстройств сна.

Набор физиологических сигналов, регистрируемых при полисомнографии, складывался исторически, отражая научные интересы, клинические задачи и технические возможности каждого периода времени.

В настоящее время обычно проводится, так называемая «стандартная полисомнография», во время которой записывают следующие сигналы: электрическую активность мозга, деятельность сердца, активность мышц, движения глаз, характер дыхания, уровень кислорода в крови.

Сигналы регистрируются посредством наложения миниатюрных электродов и маленьких датчиков на волосистую часть головы, лицо и тело. Метод неинвазивный, т.е. при подготовке пациента к исследованию не производится никаких инъекций.

Полисомнография проводится в течение всей ночи и предназначена для получения важной информации, как о процессе самого сна, так и состоянии жизненно-важных систем (дыхания, сердечно-сосудистой системы) во время сна. Для проведения исследования необходимо участие опытных технологов, которые не только качественно наложат датчики, но и обеспечат высокое качество регистрации сигнала в течение всей ночи, не нарушая комфорта пациента необходимого для нормальных условий сна. полисомнография процедура достаточно трудоемкая и дорогостоящая. Поэтому проводить исследование следует в лабораториях, имеющих хорошую репутацию.

В заключение хотелось бы напомнить простую известную истину:

забота о здоровье – это правильное отношение ко всем сторонам нашего бытия.

Сон – это приблизительно третья часть нашей жизни, при этом функционально важная и влияющая на остальные две трети, а иногда и определяющая их продолжительность.

Беречь сон, своевременно и адекватно реагировать на различные его нарушения, вовремя обращаться за помощью к специалистам - это значит продлить свою жизнь и улучшить ее качество.

©